Клинические примеры (II)

Рис.266. Ретин областома.

Правый глаз не изменен и видит хорошо, а левым глазом ребенок не следит за игрушками, отсутствует рефлекс смыкания век на световое раздражение, а также реакция зрачка на свет. Окружающие глаз ткани не изменены. Левый глаз отклонен к носу, роговица прозрачная, передняя камера мелкая, в области зрачка видно желтоватое свечение. Пальпаторно офтальмотонус в левом глазу выше, чем в правом. Предположительный диагноз: увеит левого глаза. Назначены сульфаниламиды внутрь и рекомендовано обратиться к окулисту.

Окулист отверг предположительный диагнозувеита и на основании офтальмологической картины поставил диагноз: ретинобластома развитая (стадия глаукомы) левого глаза. Ребенок срочно направлен в онкологический детский стационар, где произведена энуклеация левого глаза и назначен курс химиотерапии.

Рис.267. Эмболия центральной артерии сетчатки.

При осмотре офтальмологом локальный статус правого глаза: окружающие ткани не изменены, преломляющие среды прозрачны; глазное дно белесое, мутное, сосуды местами не видны, артерии резко сужены; диск зрительного нерва бледный. Макулярный рефлекс отсутствует, симптом «вишневой косточки».

Диагноз: острая непроходимость (эмболия) центральной артерии сетчатки. Назначен курс лечения, включающий гепарин (по схеме), фибринолизин внутримышечно и под конъюнктиву, эуфиллин (5 мл 2,4 % раствора) внутривенно, внутрь -кофеин (0,1 г), никотиновая кислота (0,01 г), ретробульбарно — ацетилхолин (0,5 мл). Лечение основного заболевания (эндокардита). Поскольку лечение было начато в первые часы после развития эмболии (сосудорасширяющие препараты введены в поликлинике), отмечен положительный эффект. При выписке через 2 нед острота зрения правого глаза 0,4. Картина глазного дна нормализовалась.

Рис.268. Застойный диск зрительного нерва.

Окулист установил, что оба глаза спокойны, острота зрения в них снижена до 0,4, не корригируется; поле зрения сужено, больше в височных отделах. Окружающие глаз ткани не изменены, преломляющие среды прозрачны. Диск зрительного нерва несколько гиперемирован, границы его нечеткие, ткань диска отечная и он проминирует в стекловидное тело; сосуды как бы скатываются с диска по всей окружности, вены расширены, полнокровны, темного цвета.

Диагноз: застойный диск зрительного нерва (выраженная стадия) обоих глаз. Ребенок срочно направлен в неврологический стационар, где на основании неврологического статуса, офтальмоскопической картины и данных рентгенографии черепа диагностирована опухоль гипофиза. Больной переведен в нейрохирургический стационар.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь должна непременно оказываться при острой артериальной непроходимости сосудов сетчатки, неврите, застое зрительного нерва и при атрофиях. Необходимо помнить, что амилнитрит применяется путем вдыхания 2—3 капель на ватке, нитроглицерин (1 % раствор) дают внутрь 2 капли на кусочке сахара под язык, 1 % раствор никотиновой кислоты вводится внутримышечно в возрастных дозах, 2,4 % раствор эуфиллина внутривенно, но-шпа, папаверин внутрь, гепарин подкожно, 40 % раствор глюкозы внутривенно в возрастной дозировке.

Известно, что исход при спазме, эмболии артерий сетчатки зависит в первую очередь от своевременности оказания первой помощи и назначения сосудистой терапии. Если учесть, что у детей эти заболевания встречаются прежде всего как осложнение ревматического эндокардита, реже при вегетативно-сосудистых пароксизмах, то симптомы заболеваний и методы первой врачебной помощи при них в первую очередь должны знать педиатры, ревматологи, невропатологи, врачи скорой медицинской и неотложной помощи и др.

Лечебные мероприятия по отношению к аномалиям сетчатки и зрительного нерва, как правило, носят этический, психоэмоциональный характер для родителей. Практика показывает, что ни медикаментозные, ни хирургические, ни лучевые или какие-либо иные методы лечения не могут ликвидировать врожденные аномалии глазного дна. Диагностика этой патологии нередко затруднительна и оказывается возможной лишь при локализации выраженных изменений в центральной зоне сетчатки и зрительного нерва, сопровождающихся значительным снижением зрительных функций (остроты и поля зрения, цветоощущения, темновой адаптации).

Чаще всего окулист выявляет аномалии глазного дна при обращении родителей с указанием на то, что они заметили плохое зрение днем или вечером у их ребенка после того, как он начал активно ходить. Это бывает, как правило, после 2 лет. Ведь дети на плохое зрение не жалуются, они не понимают этого. После выявления окулистом врожденных аномалий глазного дна, сопровождающихся падением зрения, он назначает комплекс нейротрофических препаратов (цистеин, дибазол, витамины группы В, С, РР, Е, амидопирин и др.). При этом родителей обязательно следует ставить тактично в известность, что лечение эффекта не даст, но попробовать, проверить это следует.

Перечень основных диагностико-лечебных практических навыков для овладения учащимися:

• исследование остроты зрения;
• исследование цветоощущения;
• исследование поля зрения (контрольным методом Дондерсаи на белый, красный, зеленый, синий и другие цвета);
• определение офтальмотонуса (пальпаторно);
• осмотр структур переднего отдела глаза;
• исследование в проходящем свете;
• целенаправленный сбор анамнеза.

Набор диагностических, лечебных и наглядных средств, необходимых для практикума

Медикаменты:

• амилнитрит в ампулах по 0,5мл;
• нитроглицерин, 1 % раствор во флаконах по 5 мл;
• никотиновая кислота, 1 % раствор в ампулах по 1 мл;
• эуфиллин, 2,4 % раствор в ампулах по 10 мл;
• глюкоза, 40 % раствор в ампулах по 10 и 20 мл;
• ацетилхолин в ампулах.

Технические средства и наглядные пособия:

• офтальмоскопы электрические и зеркальные;
• слайды различной патологии, глазного дна, муляжи, буклеты.

«Глазные болезни. Атлас», Ковалевский Е.И.