Подростковая психиатрия
Подростковая психиатрия в настоящее время приобретает все большую автономию, но пока находится в процессе становления, многие ее теоретические и организационные вопросы окончательно не решены. Выделение данного раздела психиатрии продиктовано насущными потребностями практики (социально-педагогические проблемы подростково-юношеского возраста) и обосновано теоретическими и клиническими разработками. Подростковая психиатрия изучает специфику психических расстройств в период пубертата (третий возрастной криз, по Г. Е. Сухаревой, 1959). Этот период, согласно современным исследованиям (физиология, биохимия, эндокринология), соответствует возрасту 12—18 лет.
Пубертатный криз является самым значительным и ответственным этапом онтогенеза. В это время происходит бурное половое и психическое созревание с психологической и эндокринной перестройкой организма. Клиника и патогенез психических расстройств в этот период отличаются специфическими закономерностями, в основе которых лежит очень интенсивное, но неравномерное созревание разных органов и систем, обусловливающее повышенную реактивность и хрупкость нервно-психической организации.
С юридической точки зрения лица моложе 18 лет в нашей стране считаются несовершеннолетними. Особое правовое положение несовершеннолетних закреплено в законодательном порядке. Подростки 14—16 лет привлекаются к уголовной ответственности лишь за тяжкие преступления; лицам 16—18 лет могут быть инкриминированы все статьи УК, но при небольшой общественной опасности криминальных поступков к ним применяются не пенитенциарные, а принудительно-воспитательные меры в специальных воспитательно-трудовых учреждениях.
Указанное правовое положение несовершеннолетних связано главным образом с их естественной возрастной психической и социальной незрелостью, определяющей недостаточность правовых знаний и умения ими пользоваться, незрелостью волевых функций и недостаточной сформированностью критических способностей.
Значение особенностей пубертатного периода для формирования психических расстройств в настоящее время раскрыто еще не полностью. Известно, что большое значение имеют темп и массивность кризовой симптоматики, длительность этого периода. В зависимости от этого выделяют ускоренное созревание, или акселерацию [Gessel A., 1924], и замедленное созревание, или ретардацию [Stutte H., 1960]. Однако наибольшее значение имеют асинхронии развития [Kretschmer E., 1954], при которых созревание дисгармонично, диссоциировано. Чем более выражена эта неравномерность, тем вероятнее участие криза в патогенезе психических расстройств.
Среди многочисленных попыток периодизации пубертатного периода наиболее адекватным представляется выделение «негативной» (12—15 лет) и «позитивной» (16—18 лет) фаз. Эта группировка четко делит пубертат на фазу дезорганизации психики, выраженной психической нестабильности, и фазу стабилизации, гармонизации на новом уровне. При психической патологии в зависимости от многих факторов, в том числе от нозологической формы заболевания, клиническая характеристика и длительность каждой фазы могут значительно изменяться. Например, при задержках развития негативная фаза, будучи пролонгированной, может захватывать не только весь период, соответствующий в норме позитивной фазе, но продолжаться и после 18 лет. Раннее и резкое выявление психологической кризовой симптоматики при длительном отсутствии тенденции к гармонизации психики обозначают как «хронический криз созревания». При патологической негативной фазе в позитивной значительно увеличивается вероятность антиобщественного поведения, совершения криминальных поступков. По-видимому, если период, наиболее важный для формирования адаптационных способностей, протекает искаженно, то легче возникает социальная инадаптированность (не нарушение, а отсутствие адаптации с самого начала).
Одна из основных особенностей психических расстройств в подростковом возрасте состоит в резком преобладании в клинической картине патологических проявлений, преимущественных для этого периода (своеобразные синдромальные характеристики и их сочетания, аффективные нарушения, утрированные проявления психологического криза созревания, возрастные реакции протеста, имитации, отказа, расстройства поведения и часто выраженная педагогическая запущенность), в то время как симптоматика, свойственная той или иной нозологической форме, обычно клинически не очерчена и психопатологически не завершена. В результате клиническая картина оказывается полиморфной и нозологически нейтральной. Кроме того, выраженные нарушения поведения могут полностью маскировать психические расстройства (так называемые поведенческие маски). Все это подтверждает слова П. Б. Ганнушкина (1964) о том, что диагностика психических расстройств в подростковом возрасте является одной из самых трудных проблем.
Правильное представление о клинике конкретных нозологических форм возможно лишь при условии изучения тех синдромальных характеристик, которые преимущественны для подросткового возраста, могут наблюдаться в рамках любого психического заболевания, т. е. являются изоморфными.
