Непрерывнотекущая шизофрения
В экспертной судебно-психиатрической практике встречаются все варианты течения шизофрении, но наибольшее судебно-психиатрическое значение имеют больные с непрерывнотекущей и приступообразно-прогредиентной (шубообразная) формами. Больные с рекуррентной шизофренией встречаются значительно реже, что, по-видимому, обусловлено остротой приступов и своевременным помещением этих больных в психиатрические больницы.
Непрерывнотекущая шизофрения
Темп нарастания психопатологической симптоматики может быть здесь различным: вялопрогредиентным, умеренно-прогредиентным и злокачественным.
Вялопрогредиентная шизофрения сопровождается медленно развивающейся симптоматикой на всем протяжении. В клинической картине независимо от этапа отсутствуют острые психотические состояния, долго не бывает отчетливой негативной симптоматики, что обусловливает сохранение некоторых сторон психической деятельности, несмотря на давность болезненного процесса.
На всем протяжении болезни могут сохраняться внешне правильное поведение больных и социальная адаптированность. На отдаленных этапах не наблюдается состояний с чертами «регресса», которые свойственны формам с более быстрым течением болезни. В клинической картине преобладает симптоматика, свидетельствующая о сравнительно неглубоком расстройстве психической деятельности. Сюда относятся такие клинические картины болезни, которые ранее описывали как самостоятельные формы: неврозоподобные состояния с навязчивыми и ипохондрическими явлениями; паранойяльные (со сверхценными идеями, бредом реформаторства, изобретательства, сутяжным и любовным бредом), а также более благоприятно протекающие формы простой шизофрении.
После инициального периода болезни, который далеко не специфичен и выражается неглубокими аффективными расстройствами, явлениями астении, нередко возникают полиморфные неврозоподобные симптомы. Неврозоподобная симптоматика не имеет каких-либо отличий от невротических состояний иного происхождения. Трудности диагностики усугубляются еще и тем, что сами больные, говоря о появившейся у них «нервности», нередко связывают ее то с различными объективными соматическими расстройствами, то с реальной неблагоприятной ситуацией. Однако обращает на себя внимание неадекватность реакций больного и постепенное расширение круга пережива ний, при которых выявляются элементы болезненного толкования ряда фактов, не имеющих отношения ни к реальным соматическим симптомам, ни к ситуации, которая воспринимается больными как угрожающая. Постепенно высказывания больных утрачивают живой эмоциональный фон, поведение становится аутичным, появляются элементы расстройства мышления.
При вялотекущей шизофрении с ипохондрическим синдромом в клинической картине преобладают жалобы, которые касаются мнимых заболеваний внутренних органов или физиологических отправлений. Такие высказывания на протяжении ряда лет сопровождаются пониженным настроением и тревогой по поводу воображаемого соматического неблагополучия.
Клиническая картина болезни малодинамична. Однако изучение состояния больного на определенном отрезке времени выявляет постепенное эмоциональное оскудение, что сказывается в безразличии к близким, резонерстве в мышлении, ограниченном обычно кругом ипохондрических переживаний. В условиях следствия у таких больных могут становиться более отчетливыми ипохондрические высказывания, которые приобретают значительно большую актуальность, чем привлечение к уголовной ответственности.
Медленное развитие болезни, растянутое во времени формирование позитивной и негативной симптоматики наблюдаются и при шизофрении с паранойяльным бредом различного содержания: реформаторства, изобретательства, сутяжным, любовным, ипохондрическим бредом, бредом ревности.
Не останавливаясь на особенностях клиники каждого из приведенных вариантов болезненного состояния (они описаны в специальных работах), мы подчеркнем, что трудности экспертной оценки состояния этих больных в значительной мере обусловлены обыденностью их высказываний, часто отсутствием явной нелепости или парадоксальности суждений, а аргументация «выводов» больных нередко находит частичное подтверждение в материалах дела.
В основе распознавания паранойяльного бреда лежит не содержание высказываний больных, взятое изолированно, а динамика болезни — не только постепенное нарастание негативной симптоматики, но и колебания интенсивности позитивных расстройств. Это периоды нерезких обострений, которые ограничиваются большей аффективной насыщенностью болезненных расстройств, что изменяет поведение больных (интенсивно работают над изобретениями, проводят бессонные ночи над соответствующей литературой, пишут множество жалоб и др.).
На отдаленных этапах болезни появляются идеи преследования, что сочетается с эмоциональной измененностью, паралогичностью мышления, неспособностью критически оценивать ситуацию. Больные с паранойяльным бредом стоят между вялопрогредиентной шизофренией и непрерывной параноидной шизофренией с умеренно-прогредиентным течением.
