Пароксизмальные расстройства
На любом этапе травматической болезни могут возникать пароксизмальные состояния, но наиболее часто они наблюдаются в остром периоде и весьма различаются по продолжительности и клиническим проявлениям. Судорожные эпилептиформные припадки обычно обортивные, парциальные. В большей или меньшей мере бывает представлен фокальный, очаговый компонент, например, при адверсивных и психомоторных приступах.
Подчас судорожные пароксизмы, возникающие на более поздних этапах травматической болезни, непосредственно обусловлены острыми психотравмирующими воздействиями. Это находит отражение и в клинической картине приступа, начальная стадия которого обычно развертывается на фоне яркого аффекта недовольства, обиды или гнева, и одновременно, как правило, появляются выраженные вегетативно-сосудистые расстройства, а судороги сначала напоминают истерические конвульсии: настолько они беспорядочные, яркие, экспрессивные, размашистые. Однако по мере развития припадка судороги становятся ритмичными и стереотипными, возникает стерторозное дыхание, из-за потери сознания контакт с больным невозможен. После окончания эпилептиформного пароксизма обязательно проявляются признаки постприпадочного нервного истощения — от кратковременной и неглубокой оглушенности до продолжительного и глубокого сна. В этом плане необходима дифференцировка эпилептиформных и истерических припадков.
Пароксизмальные состояния, манифестирующие в резидуальном (отдаленных последствий) периоде черепно-мозговой травмы, в нозографическом плане неоднозначны. В большинстве случаев они оказываются синдромальным выражением травматической болезни головного мозга. Этот синдром является важным или второстепенным, постоянным или преходящим, устойчивым или затухающим, но всего лишь проявлением основного заболевания, представленного в данном случае церебрально-органической патологией травматического генеза. В других случаях появление пароксизмальных состояний — судорожных или акинетических, с полной или частичной потерей сознания, фокальных или генерализованных, «малых» или «больших», височных или гипоталамо-диэнцефальных и пр.— знаменует собой формирование механизмов эпилептического процесса с присущими этому заболеванию хроническими эмоционально-волевыми, интеллектуально-мнестическими и личностными расстройствами. Здесь, следовательно, идет речь о травматической эпилепсии, т. е. «второй болезни» [Сухарева Г. Е., 1955].
Дифференцировка этих заболеваний в судебной психиатрии имеет непреходящее значение, поскольку при травматическом поражении головного мозга эпилептиформный синдром должен расцениваться как резндуальное состояние с характерной тенденцией к регредиентному течению, тогда как повторение и тем более полиморфизм припадков при эпилепсии всегда свидетельствуют о прогредиентности патологического процесса соответствующим клиническим и социальным прогнозом. Такое нозографическое и, конечно, психопатологическое разграничение травматической энцефалопатии и травматической эпилепсии представляется особенно важным при решении экспертных вопросов у лиц, признанных вменяемыми, на предмет применения к ним ч. 2 ст. 11 УК РСФСР и у осужденных относительно их возможности отбывать наказание (ст. 362 УПК РСФСР).
Границы между этими заболеваниями далеко не всегда четко определяются даже с помощью современных лабораторно-инструментальных исследований: электроэнцефалографии (диффузные изменения стволовых структур при травматической болезни, пароксизмальная дизритмия, патологические волны и гиперсинхропизация при эпилепсии), реовазографии, эхоэнцефалографии, компьютерной томографии, изучения биохимических компонентов крови и метаболических сдвигов в центральной нервной системе. Однако сохраняется важный клинический критерий резидуальных соостояний травматического генеза — «осевое расстройство» [Гиляровский В. А., 1973], которое проявляется в церебральной астении, т. е. психической слабости, истощаемости, аффективной лабильности, неустойчивом фоне настроения, нетерпеливости, снижении интеллектуально-мнестических, творческих способностей, гиперестезии, вегетативно-сосудистых диссоциациях. Для эпилепсии любого происхождения «стержневыми» характеристиками являются сила и стойкость аффекта, инертность, односторонняя направленность интересов и мотивов, медлительность и непродуктивность при сохранной способности долго выполнять одну и ту же работу.
