Нарушения обмена глюкозы у новорожденных

На наш взгляд, прежде чем излагать отдельные проблемы нарушения обмена глюкозы у новорожденных, необходимо коротко остановиться на постановке проблемы в целом, на тех общих принципах, лежащих в основе ее разработки.

Глюкоза крови является одним из компонентов внутренней среды организма и концентрация ее в крови поддерживается на относительно постоянном уровне. Из этого совершенно ясно, что обсуждаемая проблема неразрывно связана с учением о постоянстве внутренней среды организма. Мы считаем долгом, в своей работе упомянуть об ученом, так много сделавшим для изучения постоянства внутренней среды, потому что, нам кажется, что любой врач обязательно должен помнить и почитать основоположников медицины, так как «без прошлого, нет будущего».

Как известно, основоположником о постоянстве внутренней среды организма является Клод Бернар. В наиболее четком и ясном виде положения своего учения он сформулировал в 1878 году, и вот уже более 125 лет различные научные школы разрабатывают проблемы, впервые сформулированные эти великим физиологом. Некоторые из этих проблем, затронутые в данной статье, следующие: 1) К. Бернар впервые установил происхождение глюкозы крови. Он доказал, что глюкоза крови происходит из печени. 2) Он установил, что в печени глюкоза скапливается и превращается в гликоген, а при недостаточном содержании сахара в крови гликоген печени снова превращается в глюкозу. 3) Он впервые высказал мысль о ферментативном характере расщепления углеводов, о наличии фермента, быстро разрушающего сахар крови и молочную кислоту, о том, что этот фермент встречается и в мышцах, в печени, особенно же много его в эмбриональной ткани.

Хотелось бы обратить внимание, что в отличие, от гипотермии, доказанный повреждающий эффект гипогликемии известен давно (Hartmann F.F. и Jaudon J.C., 1937; Miller H.C. и Ross R.A., 1940). Это тем более удивительно, что имеется много противоречий, касающихся определения и лечения неонатальных гипогликемий. Правда вначале гипогликемия была описана у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом.

В 1959 году М.Корнблат описал 8 детей, рожденных от матерей с гестозами, у которых клинические признаки (апноэ, цианоз, кома, судороги) были связаны с уменьшением концентрации глюкозы и были купированы внутривенной ее инфузией. Кроме того, в последствии у двух детей из этой группы развились тяжелые неврологические нарушения, а один ребенок погиб. Эти наблюдения послужили толчком к многочисленным исследованиям, целью которых являлось выявление критического уровня глюкозы и частоты гипогликемий.

Определение. В доступных литературных источникам встречаются разночтения, касающиеся, прежде всего вопроса, что считать гипогликемией. Так, например, в наиболее полном и популярном руководстве в России «Неонатология» Н.П.Шабалова (2004) критерием гипогликемии считается уровень глюкозы менее 2,2 ммоль/л в любые сутки жизни.

Нам не встретилось результатов значительных исследований в нашей стране, посвященных данному вопросу. Хотя в доступных зарубежных источниках, прежде всего в обзорах литературы и монографиях, также имеются указания на разные концентрации глюкозы крови у новорожденных, которые разные авторы считают за гипогликемию, но, в отличии от России, проводятся значительные исследования по этому вопросу.

Мы при изложении данного вопроса будем опираться на критерии гипогликемии, предложенные экспертами ВОЗ в 1997 году, и вот почему. Противоречивость мнений, касающихся вопроса об уровне нормогликемии связано, на наш взгляд, с использованием различных методов для определения «безопасного» уровня глюкозы. В основном указываются 4 метода, использованные разными исследователями: статистические, метаболические, нейрофизиологические и катамнестическая оценка нервнопсихического развития.

Что касается статистических методов, то большинство исследователей указывают, что на концентрацию глюкозы значительно влияют тип вскармливания, время прикладывания к груди, срок гестации и т.д.

До 80-х годов критерием гипогликемии служили данные, полученные Cornblath М. и Reisner S.H., опубликованные в 1965 году. Они предложили считать гипогликемией уровень глюкозы менее 1,67 ммоль/л (30 мг%) в первые 72 часа, а затем 2,2 ммоль/л (40 мг%), а у недоношенных детей при рождении – 1,1 ммоль/л (20 мг%). Затем, в середине-конце 80-х, основываясь на данных Lucas A. et al, 1981; Srinivasan G. et al., 1986; Heck L.J. и Erenburg A., 1987, гипогликемией стали считать уровень глюкозы менее 2,2 ммоль/л. Это произошло в силу целого ряда обстоятельств, в частности, в связи с использованием «бумажных полос» для определения концентрации глюкозы крови. «Порог чувствительности» указанных тестов начинается именно с концентрации 2,2 ммоль/л.

Примерно в то же время некоторые исследователи (Hawdon J.M. et al, 1992; Hawdon J.M. et al, 1995) предлагали определять гипогликемию, основываясь на метаболических показателях. Они исходили, из того положения, что если рассматривать глюкозу, как «первичный» метаболический субстрат, то за уровень гипогликемии, необходимо считать такую концентрацию глюкозы, при которой в крови начинает увеличиваться концентрация альтернативных источников энергии (кетоновых тел, лактата и т.д.). Концентрации глюкозы, предложенные эти авторами близки к тем, которые предлагали Cornblath М. и Reisner S.H.в 1965 году.

Следующие методы (нейрофизиологический и катамнестического неврологического исследования) начали использовать с конца 80-х годов. Наиболее крупные исследования провели Lucas A. et al в 1988. Исследование охватило 661 новорожденного ребенка. Дети наблюдались до 18 месяцев жизни. Произведена обширная статистическая обработка. В результате работы авторы пришли к мысли, что безопасным уровнем глюкозы у новорожденных детей необходимо считать уровень более 2,6 ммоль/л.

Комментируя эту работу, и в целом соглашаясь с выводами авторов, эксперты ВОЗ (1997) резюмируют: «Имеются недостаточные данные для того, чтобы определить безопасные уровни глюкозы для доношенных детей, находящихся на грудном вскармливании. Даже если пороговый уровень глюкозы будет установлен, то это не будет являться показанием для начала лечения детей с бессимптомной гипогликемией, так не известны уровни альтернативных источников энергии (кетоновых тел, лактата, жирных кислот) для мозга. В случае симптоматической гипогликемии у новорожденных и уровне глюкозы менее 2,6 ммоль/л лечение должно быть начато как можно быстрее, так как этот уровень коррелирует с возникновением неврологических нарушений».

Частота встречаемости гипогликемии, определенной как уровень глюкозы менее 2,6 ммоль/л, у детей с различной патологией представлена в таблице 1.

Примечание: Группа 1 – дети, перенесшие асфиксию; группа 2 – дети с сепсисом; группа 3 – дети с родовой травмой; группа 4 – дети с полицитемическим синдромом; группа 5 – рожденные от матерей с сахарным диабетом.

При интерпретации полученных данных необходимо учитывать некоторые моменты, которые могут искажать истинный уровень глюкозы: метод определения, место забора и сопутствующие состояния. Установлено, что артериальная кровь имеет более высокие концентрации глюкозы, чем венозная кровь. Если имеются нарушения микроциркуляции, то концентрация глюкозы в капиллярной крови может быть существенно изменена.

Известно, что уровень глюкозы в плазме крови в среднем на 18% выше, чем в цельной крови, поэтому величина гематокрита существенно влияет на этот показатель. Особенно это актуально для новорожденных, учитывая их склонность к полицитемии (Aynsley-Green А., 1991).

Гипербилирубинемия, повышение уровня мочевой кислоты и гемолиз также приводят к ложному занижению концентрации глюкозы, особенно если используются бумажные тесты (Fox R.E. и Redstone D., 1976), поэтому считают, что при их использовании имеется только 75 — 85% достоверных результатов и предпочтительнее использовать биохимические методы.

Имеются данные, подтверждаемые не всеми исследователи, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, имеют более низкие концентрации глюкозы (в среднем 3,6 ммоль/л, диапазон колебаний 1,5-5,3 ммоль/л, по сравнению с новорожденными, находящимися на искусственном вскармливании (в среднем 4,0 ммоль/л, диапазон колебания 2,5-6,2) (R.Nicholl, 2003).

Частота. М. Корблант, определявший гипогликемию, как концентрацию глюкозы крови менее 30 мг% (1,67 ммоль/л) в первые 72 часа жизни, обнаружил ее у 4,4‰ всех живорожденных.

В 1971 году Lubchenco L.O. и Bard H., используя критерии М.Корбланта, выявили гипогликемии у новорожденных с большей частотой. Так они обнаружили, что если скрининг проводился в первые 6 часов жизни, то гипогликемия выявлялась у 11,4% всех живорожденных новорожденных. У недоношенных еще чаще (20,3%).

Что касается, работ последнего десятилетия, то, взяв за критерий уровень глюкозы 2,6 ммоль/л в первые 50 часов жизни, Anderson D.M. et al. (1993) обнаружили гипогликемию у 38% всех новорожденных. Особенно часто отмечена гипогликемия у охлажденных детей. Показано, что если ректальная температура у новорожденных ниже 35°С, то гипогликмия встречается у 57% детей.

Мы (Иванов Д.О., 2002) исследовали частоту гипогликемий у новорожденных с инфекционными заболеваниями (см.таблицу 2), исходя из критериев, используемых Н.П.Шабаловым (1995). Как видно из таблицы, она чаще встречается у недоношенных детей с гиперэргическим вариантом сепсиса.

Хорошо известно, что у плода примерно 50% всей энергетической потребности организма обеспечивает глюкоза. Еще половину – аминокислоты и лактат. Глюкоза трансплацентарно попадает к плоду по градиенту концентрации, так как уровень глюкозы в плазме крови плода в норме составляет примерно 70-80% от концентрации глюкозы в плазме матери.

Потребление глюкозы плодом достаточно высокое и составляет приблизительно 7 грамм на 1 килограмм веса в сутки или 5 мг/кг в минуту. Интересно, что указанная цифра примерно равна эндогенному образованию глюкозы после рождения. Установлено, что ферментативные системы, участвующие в глюконеогенезе и гликогенолизе, имеются в печени плода, но остаются в эмбриональный период неактивными, если не оказывают действие дополнительные факторы, например, голодание матери.

Хотя печень плода содержит в 3 раза больше гликогена, чем печень взрослого человека, при рождении печеночный гликоген составляет примерно всего 1% общих запасов энергии при рождении. Таким образом, плод практически целиком зависит от уровня глюкозы в крови матери, так как сам активно ее образовывать не может.

Инсулин не проходит трансплацентарно, и поэтому его уровень у плода не зависит от матери. β-клетки поджелудочной железы плода только в последний триместр беременности становятся чувствительными к концентрации глюкозы. Именно в этот момент они заметно увеличиваются в объеме.

Инсулин стимулирует поступление глюкозы в мышечные и жировые клетки, особенно в последний триместр беременности, создавая запасы энергии к рождению ребенка.

Известно, что концентрация глюкозы у человека регулируется в намного более узком диапазоне, чем концентрация других источников энергии (лактат, пируват и т.д). Печень является основным местом синтеза эндогенной глюкозы, хотя при длительном голодании до 10% общей глюкозы могут образовываться в почках. Глюкоза в организме может образовываться двумя путями: во-первых, из гликогена (гликогенолиз), а во-вторых, синтезироваться из глицерола, лактата, пирувата, аминокислот, основной из которых в количественном отношении для синтеза глюкозы является аланин.

Гликоген также может синтезироваться двумя путями: из глюкозы или из других предшественников (лактата, пирувата, глицерола). Баланс между гликонеогенезом и гликогенолизом поддерживается с помощью ферментов: гликоген-синтетазой и фосфорелазой соответственно. Протеин-киназы, активируя повышение цАМФ в гепатоците, стимулируют активность печеночной фосфорилазы и инактивируют гликоген-синтетазу. Таким образом, повышение уровня цАМФ в гепатоците стимулирует гликогенолиз, а снижение – гликонеогенез.

Изменение уровня цАМФ в гепатоцитах зависит от гормонов, регулирующих метаболизм глюкозы. Это инсулин и так называемые контринсулярные (противорегулирующие) гормоны. Основными контриинсулярными гормонами являются глюкагон и адреналин. Адреналин стимулирует выброс из клеток лактата и аланина, стимулируя периферические β-рецепторы. Другие гормоны действуют пермисивно, а кортизол имеет очень кратковременный эффект на концентрацию глюкозы крови.

Выработку инсулина стимулирует повышение глюкозы крови. Уровень цАМФ в гепатоците снижается в присутствии инсулина, таким образом, стимулируя синтез гликогена.

В большинство тканей, в том числе и в мозг, глюкоза поступает по градиенту концентрации, но мышечные, жировые клетки, а также гепатоциты являются инсулинзависимыми. Внутриклеточная глюкоза является фосфорилированой. Когда в клетках происходит окисление жирных кислот цитоплазмотической глюкозо-6-фосфотазой, ее концентрации возрастают, ингибируя активность гексокиназы, и уменьшается способность клетки фосфорилировать глюкозу. Следовательно, окисление жира в клетках снижает образование глюкозы в них и стимулирует гликонеогенез в печени.

Таким образом, в организме поддерживается баланс между образованием глюкозы и ее использованием. В последние 20-25 лет появилась возможность, используя нерадиоактивные изотопы глюкозы, оценить продукцию глюкозы у новорожденных. Так, Kalhan S.C. et al (1976) исследуя образование глюкозы у детей, начиная со вторых суток жизни, получила цифры равные 4,3-8,5 мг/кг/мин. Другие исследователи приводят меньшие цифры (3,8-4,9 мг/кг/мин). Глюконеогенез доказан у новорожденных, начиная со вторых суток жизни.

Доказано (Sunehag A. et al, 1994), что инфузия глюкозы у взрослых подавляет эндогенное образование глюкозы за счет увеличения синтеза инсулина. Такое же самое явление доказано у здоровых новорожденных, а у больных указанный эффект менее выражен, особенно у глубоконедоношенных детей. Эти исследования доказывают вариабельность контррегулирующего ответа у больных и недоношенных новорожденных.

При рождении у новорожденного должно произойти достаточно резкое переключение на самостоятельное образование глюкозы. Создание нормогликемии зависит от достаточного количества гликогена, «зрелости» механизмов гликонеогенеза и гликогенолизиса, а также интегрированного эндокринного ответа.

Как известно (Ktorza A. et al., 1985), эндокринологическая перестройка первых часов жизни приводит к увеличению уровня глюкозы и мобилизации жира из жировых тканей за счет высокого уровня адреналина и быстрого снижения отношения инсулин:глюкогон. На вопрос, снижается ли концентрация инсулина фактически — однозначного ответа нет. Так, Hawdon J..M. et al. (1992) не подтвердили этого факта в своем исследовании, касающимся как доношенных, так и недоношенных детей. Hawdon J.M. et al. (1995) обнаружили, что концентрация как инсулина, так и глюкозы остается высокой у недоношенных.

Что касается данных относительно концентрации других метаболических субстратов, то в обзоре литературы, изданным ВОЗ (1997), обращают внимание, что таких исследований относительно немного и сделаны они в то время, когда у новорожденных детей соблюдалась «голодная пауза» и начало грудного вскармливания было отложено на несколько часов. Результаты этих исследований показали, что снижение концентрации глюкозы, во-первых, зависит от продолжительности голодания, а во-вторых, что концентрация других энергетических метаболитов (свободных жирных кислот, кетоновых тел, глицерина) повышается.

Например, Beard A.G. et al (1966) изучали две группы доношенных и недоношенных детей. Детей первой группы прикладывали к груди в первые 6 часов жизни, а детей второй группы — через 72 часа после рождения. Оказалось, что у доношенных детей первой группы средняя концентрация глюкозы была 3,8 ммоль/л, а у детей второй группы 2,2 ммоль/л. У 58% недоношенных детей второй группы концентрация глюкозы была менее 1,4 ммоль/л, в то время как, в первой группе таких детей было всего 4%. Кроме того, у голодающих младенцев повысилась концентрация жирных кислот, у 50% из них зарегистрирована кетонурия.

Самые высокие значения, указанных метаболитов отмечены у детей с самыми низкими концентрациями глюкозы. Необходимо отметить, что, несмотря на низкие концентрации глюкозы, у детей не отмечено клинической симптоматики. На наш взгляд, как справедливо отмечают эксперты ВОЗ в уже упоминавшемся обзоре, также цитирующие эту статью, нельзя сравнивать детей тридцатилетней давности с сегодняшними новорожденными. Вполне возможно, что тогда новорожденные, даже недоношенные, были более «зрелые», чем сегодня, и их адаптивные возможности были более хорошо развиты.

Таким образом, упомянутые исследования показали, что недоношенные дети имеют более низкие концентрации глюкозы, чем доношенные. Правда, в те годы этот факт рассматривался как «физиологическое явление», хотя не имелось никаких доказательств, что недоношенные более стойки к гипогликемии, чем доношенные. Как известно, недоношенные дети имеют многочисленные причины для развития гипогликемии.

Во-первых, у них меньше энергетические запасы (гликоген печени и жир).

Во-вторых, они имеют более высокие концентрации инсулина.

В-третьих, у недоношенных новорожденных гораздо хуже развиты механизмы глюконеогенеза. Например, Hume R. и Burchell A. (1993) установили низкую концентрацию микросомальной глюкозо-6-фосфотазы в печени у детей, родившихся на сроке гестации 24-36 недель. Интересно, что низкие концентрации указанного фермента сохранялись до 1 года жизни. Кроме того, у недоношенных снижены концентрации других метаболических субстратов (жирных кислот) (Hawdon J.M. et al. 1993), а некоторые исследователи обнаружили у недоношенных детей низкие концентрации глюкагона (Mehta A., 1991). Вышеуказанные изменения еще более характерны для детей, незрелых к сроку гестации (Kalhan S.S. et al., 1986; Hawdon J..M. et al., 1993; Hawdon J.M. et al., 1995).

Кроме недоношенности и незрелости к сроку гестации, имеется еще достаточно большое количество состояний неонатального периода, сопровождающихся гипогликемией. Наиболее частые причины – перенесенная асфиксия, сепсис, гипотермия, полицитемия, у детей от матерей с сахарным диабетом и т.д.

Влияние гипогликемии на нервнопсихическое развитие. В настоящее время существуют определенные противоречия, касающиеся влияния гипогликемии на возникновение отдаленных психоневрологических расстройств, особенно это касается «бессимптомной гипогликемии», то есть не имеющей выраженных клинических проявлений.

Уже в ранних работах (Haworth J.C. и McRae K.N., 1965) указывалось, что неврологические проблемы возникают у 35% детей, имеющих клинические признаки, и у 20% новорожденных – с бессимптомной гипогликемией. Хотя другие исследователи, как в 60-70 е годы (Griffiths A.D. и Bryant G.M., 1971), так и позже не обнаружили таких закономерностей.

Koivisto M. et al. (1972), ретроспективно исследовали 151 ребенка в возрасте 4 лет, перенесших неонатальную гипогликемию (которую определяли, как снижение уровня глюкозы менее 1,67 ммоль/л (30 мг%)). Группу контроля составили 56 детей, не имевших лабораторных или клинических признаков неонатальной гипогликемии. Оказалось, что 94% из 66 детей, имевших бессимптомную гипогликемию, и 95% из группы контроля к 4 годам имели нормальное неврологическое развитие. Среди 85 детей, имевших клинические признаки гипогликемии, ситуация была иной. У 50% детей, развивших судорожный синдром, отмечены отдаленные неврологические расстройства. Если же гипогликемических судорог не было, то нормальное развитие к 4 годам отмечено у 88% пациентов. В заключении работы авторы отметили несущественное влияние бессимптомной гипогликемии на возникновении неврологических нарушений. Подобные заключения были сделаны Singh M. et al. (1991) после исследования, охватившего 107 детей, перенесших неонатальную гипогликемию.

Все эти наблюдения привели к тому, что в литературном обзоре, посвященном неонатальным гипогликемиям, Cornblath M. et al. (1990) пришли к убеждению: в настоящее время нет исследований, демонстрирующих «категорическую» связь между наличием гипогликемии и последующим неврологическим развитием. Авторы отмечают, что необходимы дальнейшие рандомизированные исследования на этот счет. Кроме того, авторы подчеркивают, что создание единой строгой классификации неонатальных гипогликемий, включающую бессимптомные и клинически значимые формы, крайне затруднительно. К сожалению, за прошедшие 13 лет в доступной нам литературе результатов исследований, позволяющих сделать другие заключения, мы не нашли.

Несмотря на то, что клинических доказательств того, что гипогликемия приводит к неврологическим нарушениям недостаточно, экспериментальных работ, указывающих, что выраженная и/или длительная гипогликемия коррелирует с неврологическими повреждениями достаточно много. Например, в литературном обзоре Auer R.N. и Siesjo B. (1993) указывается, что кора головного мозга, гиппокамп и хвостатое ядро – те области, на которые преимущественно влияет экспериментальная гипогликемия. Эти авторы указывают на специфичность поражения при этом процессе, так как при ишемии мозга повреждение будет локализоваться в других областях. С помощью электронной микроскопии доказано, что повреждение нейронов не просто результат метаболического истощения, но активного повреждения.

Конечно, у конкретного ребенка, особенно с бессимптомной гипогликемией, достаточно сложно с большой уверенностью утверждать о повреждении мозга, тем более, что установлены компенсаторные механизмы, препятствующие развитию повреждений ткани ЦНС. Считают, что прежде всего к этим механизмам относится использование альтернативных субстратов энергии.

Hernandez M.J. et al. еще в 1980 продемонстрировали, что при экспериментальной гипогликемии у новорожденных собак утилизация лактата тканями ЦНС увеличилась на 50%. Исследования Amiel S.A. (1994) показали, что так же как у взрослых, у новорожденных при гипогликемической коме мозг в повышенной количестве потребляет лактат. Интересно, что при некоторых вариантах гипогликемии, развившийся лактат-ацидоз является протективным для нейронов. По крайней мере, такой факт доказан для I типа гликогеновой болезни (дефицит-6-фосфатазы) (Fernandes J. et al., 1984).

Имеется также достаточно большое количество исследований, продемонстрировавших (Levitsky L.L. et al, 1977; Dombrowski G.L. et al, 1989; Nehlig A. et al, 1993), что мозг новорожденного лучше, чем мозг взрослого (достаточно быстро и в большом количестве), может усваивать кетоновые тела. Кетоновые тела могут обеспечивать до 10% энергетических потребностей мозга новорожденного. Некоторые исследователи даже считают, что, в отличие от взрослых, именно кетоновые тела, а не лактат, являются для мозга новорожденного ребенка основным альтернативным источником энергии.

К защитным механизмам при гипогликемиях также относят увеличение объемной скорости мозгового кровотока. Особенно значительно она увеличивается у недоношенных, при концентрации глюкозы менее 1,7 ммоль/л (Skov L. и Pryds O., 1992).

Классификация неонатальных гипогликемий. Как известно (Н.П.Шабалов, 1995), существуют две классификации неонатальных гипогликемий: клиническая и патогенетическая. Обе они приводятся в указанном руководстве. Мы приведем только клиническую классификацию, предложенную М.Корнблат и Р.Швартц в 1976, поскольку в 1993 году они внесли в нее некоторые изменения, которые не отражены в учебнике Шабалова Н.П. (1995).

Группа риска: дети с ЗВУР, от матерей с сахарным диабетом, тяжелой ГБН или асфиксией.

Группа риска: недоношенные, дети с ЗВУР, близнецы, полицитемия.

Группа риска: сепсис, нарушения температурного режима, внезапное прекращение инфузий глюкозы, кровоизлияния в надпочечники, поражения нервной системы, у детей, матери которых перед родами принимали антидиабетические препараты, глюкокортикоиды, салицилаты.

Причины: а) Дефицит гормонов:

• гипопитуитаризм;
  
• дефицит глюкагона;
  
• дефицит гормона роста;
  
• дефицит кортизола;
  
• сниженная чувствительность к АКТГ;

• синдром Беквита-Видемана;
  
• гиперплазия или аденома клеток островков;
  
• синдром «дизрегуляции» β-клеток (низидиобластоз);

• болезнь кленового сиропа;
  
• метилмалоновая ацидемия;
  
• пропионовая ацидемия;
  
• тирозинемия;

• дефицит дегидрогеназы ацетилкоэнзима А длинно- и короткоцепочечных жирных кислот;

• I тип гликогенной болезни (дефицит глюкозо-6-фосфатазы)
  
• галактоземия;
  
• дефицит гликоген-синтетазы;
  
• дефицит фруктозо-1,6-дифосфатазы.

Клиника. К сожалению, каких-либо специфических симптомов гипогликемии не существует. Наиболее часто при гипогликемии наблюдаются:

1) jitteriness (ритмический тремор постоянной амплитуды вокруг фиксированной оси, часто сочетающийся с повышением мышечного тонуса и периостальных рефлесов и стойкими рефлексами новорожденных;

• тремор, подергивания;
  
• раздражительность, повышенный рефлекс Моро, пронзительный крик (синдром гипервозбудимости);
  
• судороги;
  
• апноэ;
  
• слабость, срыгивания, анорексия;
  
• цианоз;
  
• нестабильность температуры;
  
• кома;
  
• тахикардия, тахипноэ;

артериальная гипотензия.

Диагноз. Общепринятым мнением является, что у детей из групп риска первое определение глюкозы в крови должно быть сделано через 30 минут после рождения, а далее каждые 3 часа в течение первых двух суток. В последующие трое суток каждые 6 часов, а начиная с 5 суток жизни — 2 раза в сутки. Связано это с тем, что чаще всего низкие концентрации глюкозы наблюдаются в первые 3 суток (см.таблицу 3).

Лечение. Как указывают эксперты ВОЗ (1997) для новорожденных, не имеющих клинических признаков гипогликемии (бессимптомное течение) концентрация глюкозы крови должна поддерживаться более 2,6 ммоль/л (47 мг%). Если концентрация глюкозы крови ниже 2,6 ммоль/л, то:

Новорожденный должен получать питание. Если же он не может находиться на грудном вскармливании, то ему можно давать молоко (смесь) из бутылочки или через зонд.

Измерение глюкозы крови должно быть повторено через 1 час и перед следующим кормлением (через 3 часа). Если концентрация глюкозы менее 2,6 ммоль/л, то надо рассматривать вопрос о внутривенном введении глюкозы.

Если средства для внутривенного введения глюкозы отсутствуют или недоступны, то дополнительное питание нужно дать через зонд.

Грудное вскармливание должно продолжаться.

Имеются разные точки зрения на то, при каком уровне глюкозы крови должно быть начато парентеральное введение растворов глюкозы. В нашей стране (Н.П.Шабалов, 1995) парентеральное введение растворов глюкозы начинают при ее концентрации в крови менее 2,2 ммоль/л (за рубежом 2,6 ммоль/л). Хотелось бы отметить, что в большинстве стран мира применяют растворы декстрозы, из-за низкого рН растворов глюкозы (около 3,0), что может способствовать прогрессированию метаболического ацидоза, особенно у больных детей.

Раствор глюкозы начинают вводить из расчета 0,4-0,8 г/кг (2-4 мл 20% раствора глюкозы на кг массы тела) со скоростью не более 1,0 мл в минуту. Затем переходят на постоянную микроструйную внутривенную инфузию глюкозы со скоростью 2,4-4,6 мл/кг/час (4-8 мг/кг/мин) 10% раствором глюкозы. При этом нужно учитывать, что новорожденные с различной патологией имеют неодинаковые потребности в экзогенной глюкозе (см.таблицу 4). Концентрация глюкозы крови должна быть определена через 30 минут после начала терапии. Если гипогликемия сохраняется, то скорость инфузии может быть увеличена до 10 мл/кг/час (15 мг/кг/мин) 10% раствора глюкозы. У ребенка, получающего вышеуказанную терапию, должна мониторироваться глюкоза крови, так как возможно развитие гипергликемий (см.ниже).

Если для создания или поддержания нормогликемии требуется инфузия глюкозы более 15 мг/кг/мин, то дальнейшее увеличение скорости и концентрации вводимой глюкозы нежелательно. В этом случае ребенку должны вводится контринсулярные препараты, способствующие увеличению концентрации глюкозы крови. Среди них следующие:

-глюкагон (0,1 – 0,5 мг/кг внутримышечно 2 раза в сутки). Побочные эффекты глюкагона: рвота, диарея, гипокалиемия. В высоких дозах стимулирует выработку инсулина;

— гидрокортизон (5-10 мг/кг/сутки) или преднизолон (2-3 мг/кг/сутки);

— диазоксид (суточная доза 5-15 мг/кг с возможным увеличением до 20-25 мг/кг внутрь 3 раза в сутки);

— соматостатин (2-8 мкг/кг/мин внутривенно капельно);

Если у новорожденного отмечается персистирующая гипогликемия необходимо установить причину данного состояния, прежде всего, необходима консультация хирурга по поводу возможного низидиобластоза (необходимость тотальной или субтотальной резекции поджелудочной железы) или обследование на врожденные наследственные дефекты метаболизма. В последние десятилетие описано несколько форм генетически обусловленного гиперинсулинизма (Hawdon, J.M. et al., 1999).

Гипергликемия. Установлено, что гипергликемии у новорожденных встречаются чаще, чем гипогликемии. Испанские исследователи Ruiz M.P. et al. в 1999 году, обследовав 360 новорожденных, находившихся на отделении реанимации, обнаружили гипергликемию у 51,9% детей. Она отмечена гораздо чаще других метаболических расстройств. Авторы подчеркивают, что не обнаружили значимых корреляционных связей между частотой гипергликемий и нозологическими формами, но зато отметили, что гипергликемия является прогностически неблагоприятным признаком и концентрация глюкозы гораздо чаще повышена у детей, впоследствии погибших. На наш взгляд, эти данные представляют значительный интерес, так как, во-первых, научных исследований, посвященных гипергликемиям, судя по литературе гораздо меньше, чем гипогликемиям, а во-вторых, в клинической практике, по нашему опыту, к данному виду метаболических расстройств относятся достаточно терпимо. Видимо, эта практика не совсем правильная, в силу ряда причин.

Гипергликемией считают уровень глюкозы более 6,5 ммоль/л натощак и более 8,9 ммоль/л в любое время.

Что касается этиологии, то Н.П.Шабалов в своем руководстве отмечает, что наиболее частая причина неонатальных гипергликемий – иатрогенная (избыточные вливания концентрированных растворов глюкозы, особенно струйные). Вероятно, на втором месте среди причин гипергликемий – инфекционный процесс различной локализации. Мы, обследуя больных с сепсисом, обнаружили гипергликемию в разгар процесса у 100% доношенных детей с гипоэргическим вариантом и у 79,2% больных с гиперэргическим. Интересно, что гипогликемия встречалась гораздо реже (0% — при гипоэргическом и 10,8% — при гиперэргическом), что подтверждает вышеприведенные данные (см.таблицу 1). Также известно, что гипергликемии достаточно часто встречаются у недоношенных и «стрессированных» (перенесших асфиксию, синдром дыхательных расстройств и т.д.) детей. Кроме того, гипергликемии могут быть проявлением транзиторного неонатального сахарного диабета, хотя он и встречается относительно редко.

Главным негативным последствием повышения концентрации глюкозы будет изменение осмолярности (гиперосмия). Считаем, необходимым напомнить, что осмолярность – одна из жестко поддерживаемых констант организма (все жидкие среды организма, кроме мочи, являются изоосмолярными). Поэтому повышение осмолярости, и как следствие, увеличение проницаемости гистогематогенных барьеров, и будет определять клиническую картину гипергликемий.

Как известно, у детей более старшего возраста и у взрослых при сахарном диабете может быть гиперосмолярная кома, то есть повышение осмолярности более 300-305 мосмоль/л приводит к выраженной неврологической симптоматике. У новорожденных повышение осмолярности приводит не только к выраженному синдрому угнетения ЦНС, обусловленному отеком мозга, но и к развитию ВЖК со всеми вытекающими отсюда последствиями (нарушению гемодинамики, дыхательной недостаточности, судорогам, апноэ и т.д).

Особенно это опасно для детей с гипербилирубинемиями, так как повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера увеличивает нейротоксичность непрямого билирубина. Повышение осмолярности также приводит к осмотическому диурезу и, как следствие, к обезвоживанию ребенка. К сожалению, на наш взгляд, повышение осмолярности и негативные последствия гиперосмии недооцениваются в лечебной практике. Чаще всего неврологическую симптоматику у ребенка связывают с другими причинами, назначая не вполне обоснованное лечение. Кроме того, в некоторых стационарах нашей страны до сих пор широко используют струйные введения лекарственных препаратов, и не только глюкозы, но и других, подчас забывая о том, что большинство из них являются осмотически активными веществами. В приложении мы приводим данные Э.В.Дюкова, изучавшего осмолярность некоторых лекарственных препаратов, широко применяемых в неонатологии.

В 1996-1997 годах мы изучали влияние инфузионной терапии на осмотическое давление плазмы при тяжелой перинатальной патологии. Результаты работы показали, что осмолярность растворов, применяемых для инфузионной терапии у новорожденных на отделении реанимац,ии колебалась от 330 до 780 мосмл/л, то есть все растворы, используемые для стандартной инфузионной терапии у новорожденных, являются гиперосмолярными. При неонатальном сепсисе у детей выявлены различия в зависимости от клинико-лабораторного варианта, выделенного нами (Шабалов Н.П., Иванов Д.О.). При гипоэргическом варианте осмолярность плазмы была 309-312 мосм/л, а при гиперэргическом – 298 – 303 мосм/л.

При неблагоприятном течении основного заболевания, прогрессировании сепсиса, ухудшении функции печени и почек осмотическое давление плазмы значительно возрастало, что сопровождалось развитием комы, гипербилирубинемии, тяжелым метаболическим ацидозом, повышением концентрации мочевины и глюкозы крови, появлением микроцитоза. На наш взгляд, что подтверждается данными литературы (Зильбер А.П., 1984), у реанимационных больных, в том числе и новорожденных с тяжелой перинатальной патологией, необходим не только мониторинг концентрации глюкозы крови, но и осмолярности плазмы и контроль осмолярности вводимых растворов для оптимизации терапии.

Лечение: В доступной литературе имеются указания на различные концентрации глюкозы, требующие назначения инсулина. В большинстве зарубежных руководств, переведенных на русский язык, присутствуют указания на концентрацию глюкозы более 12-13 ммоль/л.

При указанном уровне глюкозы, после уменьшения скорости и концентрации вводимой глюкозы, назначается инсулин в дозе с 0,1 ЕД/кг/час с увеличением при необходимости. Необходимо помнить о том, что назначение инсулина требует мониторирования уровня глюкозы крови. Первый анализ должен быть произведен не более чем через 30-40 минут после начала введения инсулина.

В заключении указываем калорийность и осмолярность различных растворов глюкозы:

1мл 5 % р-ра глюкозы = 0,17 ккал, 278 мосм/л; 1мл 10% р-ра глюкозы = 0,34 ккал, 523 мосм/л; 1мл 15% р-ра глюкозы = 0,51 ккал, 801 мосм/л; 1мл 20 % р-ра глюкозы = 0,68 ккал, 1079 мосм/л; 1мл 40 % р-ра глюкозы = 1,36 ккал, 2158 мосм/л;

Раннее и исключительно грудное вскармливание безопасно возмещает пищевые потребности здоровых доношенных детей.

Здоровые новорожденные дети, находящиеся на грудном вскармливании, не нуждаются ни в каких дополнительных пищевых продуктах или жидкостях.

У здоровых новорожденных детей не развивается симптоматическая гипогликемия в результате простого недокармливания. Если новорожденный развивает клинические и/или лабораторные признаки гипогликемии, то необходимо установить причину. Установление причины гипогликемии не менее важно, чем ее лечение.

Теплозащита (создание и сохранение нормальной температуры тела) в дополнении к грудному вскармливанию является важным условием профилактики гипогликемии.

Кормление грудью должно быть начато, как только ребенок готов, предпочтительнее в пределах 1 часа после рождения. Немедленно после рождения новорожденных должен быть насухо вытерт, у него должен быть установлен контакт с матерью «кожа к коже», чтобы обеспечить теплозащиту и инициировать кормление грудью.

Кормление грудью должно продолжаться по требованию. У здоровых доношенных новорожденных интервал между кормлениями может значительно варьировать. Нет доказательств того, что длительные интервалы между кормлениями неблагоприятно сказываются на новорожденных, если у них обеспечена термозащита и они кормятся грудью по их требованиям. Если младенец не показывает признаков голода или он не желает кормиться грудью, то он должен быть обследован, для исключения заболевания.

К группе риска по развитию гипогликемии должны быть отнесены недоношенные, незрелые к сроку гестации, дети, перенесшие интранатальную гипоксию, новорожденные, рожденные от матерей с сахарным диабетом.

Наиболее вероятно развитие гипогликемии в первые 24 часа жизни. Если у новорожденного отмечается рецидив гипогликемии или она сохраняется, то, как правило, это связано с основным заболеванием.

Для новорожденных из групп риска наиболее безопасным является грудное молоко. Однако, для некоторых детей, особенно с очень низкой массой тела при рождении, может потребоваться дополнительное введение питательных веществ.

В большой опасности находятся новорожденные с гестационным возрастом менее 32 недель или весом при рождении менее 1500 грамм. Если возможно, то, как и доношенные дети, они должны находится на грудном вскармливании.

В большой опасности новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, но не показывающие «знаками» голода. Им нельзя позволить ждать между кормлениями более 3 часов. Нормальная температура тела у них должна тщательно поддерживаться.

В большой опасности по развитию гипогликемии находятся новорожденные не способные находится на грудном вскармливании, но способные получать грудное молоко или смесь через рот, даже если они находятся на зондовом питании. Вскармливание их должно начаться не позднее 3 часов после рождения с 3-х часовым интервалом между кормлениями.

Для новорожденных из групп риска, концентрация глюкозы должна быть измерена не позднее 1 часа после рождения. Бумажные тесты (полосы индикаторной бумаги) имеют недостаточную чувствительность и специфичность, поэтому на них нельзя полностью положиться.

Для новорожденных, не имеющих клинических признаков гипогликемии (бессимптомное течение), концентрация глюкозы крови должна поддерживаться более 2,6 ммоль/л (47 мг%). Если концентрация глюкозы крови ниже 2,6 ммоль/л, то:

Новорожденный должен получать питание. Если же он не может находиться на грудном вскармливании, то ему можно давать молоко (смесь) из бутылочки или через зонд.

Измерение глюкозы крови должно быть повторено через 1 час и перед следующим кормлением (через 3 часа). Если концентрация глюкозы менее 2,6 ммоль/л, то надо рассматривать вопрос о внутривенном введении глюкозы.

Если средства для внутривенного введения глюкозы отсутствуют или недоступны, то дополнительное питание нужно дать через зонд.

Грудное вскармливание должно продолжаться.

Если недоступны надежные лабораторные тесты, позволяющие определить концентрацию глюкозы, то у детей должен тщательно поддерживаться температурный режим и они должны вскармливаться грудью. Если кормление грудью невозможно, то должна быть предложена соответствующая замена. Ребенок должен кормиться через каждые 3 часа с помощью бутылочки или через зонд. Младенец должен кормиться грудью так долго, как он на это способен.

Если ребенок болен или у него развивается клиника гипогликемии (остановка дыхания, цианоз, jitteriness, судороги), вышесказанные рекомендации не имеют значения. Глюкоза крови должна быть измерена срочно, и если она ниже 2,6 ммоль/л, внутривенная инфузия глюкозы должна быть начата как можно скорее.

Для лечения «симптоматической» гипогликемии предпочтительнее использовать 10% раствор глюкозы. При этом необходимо постоянно контролировать уровень глюкозы в крови и при необходимости его корректировать.

Если невозможно надежное измерение концентрации глюкозы крови, то внутривенная инфузия должна быть сохранена при лечении основных клинических симптомов (например, судорог). При этом, инфузия глюкозы per os или кормление являются противопоказанием.

Источник: www.medlinks.ru