Судебно-психиатрическая оценка при гипертонии
В судебно-психиатрической практике сосудистые заболевания головного мозга встречаются сравнительно часто, и их экспертная оценка вызывает в ряде случаев значительные трудности. Лица с ранней стадией атеросклероза головного мозга и гипертонической болезнью с явлениями легкой астении, рассеянной неврологической симптоматикой и неврозоподобными синдромами различной структуры вменяемы, так как эти изменения не лишают их возможности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.
Следует учитывать склонность таких больных к декомпенсации в психотравмирующей ситуации с усилением свойственных им аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений. Такая декомпенсация бывает временной и вполне обратимой. Обследуемых помещают для лечения в психиатрические больницы. Декомпенсация нередко повторяется при возобновлении психотравмирующей ситуации. Повторные декомпенсации, как правило, склонны к более протрагированному течению и приближаются к затяжным реактивным состояниям. Частые декомпенсации с затяжным течением в судебно-следственной ситуации являются признаками глубоких сосудистых нарушений, поэтому, признавая обследуемых вменяемыми в отношении совершенных деяний, есть основания направлять их на лечение в психиатрические больницы в соответствии с ч. 2 ст. 11 УК.
При реактивных состояниях у больных атеросклерозом головного мозга и гипертонической болезнью в целях уточнения глубины изменений психики, свойственных собственно атеросклерозу головного мозга или гипертонической болезни, целесообразно направлять таких больных на принудительное лечение с последующим возвращением на экспертизу для решения вопроса о вменяемости.
Трудно составить мнение о вменяемости больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями. Сохранность при атеросклеротическом слабоумии внешних форм поведения и выработанных в течение жизни навыков нередко затрудняет определение глубины наступивших изменений. Следует различать медленно развивающиеся формы слабоумия и слабоумие, возникающее сравнительно остро в постинсультном периоде. Для определения глубины изменений при постепенно развивающемся атеросклерозе имеют значение не только интеллектуально-мнестические нарушения, астенические проявления, но и нарушения аффективной сферы, изменения всей структуры личности.
Слабоумие после перенесенного инсульта обычно имеет некоторые отличительные черты. В клинической картине таких состояний, помимо интеллектуально-мнестических и аффективных расстройств, имеются элементы моторной, сенсорной и амнестической афазии, из-за чего нарушается контакт больного с внешним миром. Больной не только не может выразить свои мысли, но и обнаруживает нарушения мышления, так как расстройства внутренней речи приводят к потере смысла слов и, следовательно, нарушениям мышления. Лица с медленно развивающимся слабоумием и с постапоплексической деменцией невменяемы в отношении совершенных ими противоправных действий. Если сдвиги в структуре психических нарушений развиваются после совершения правонарушений, то возникает вопрос о направлении таких лиц на принудительное лечение в психиатрические больницы в соответствии с ч. 2 ст. 11 УК.
Атеросклеротические психозы в момент совершения правонарушения исключают вменяемость. Больным сосудистыми заболеваниями головного мозга свойственны и кратковременные психотические состояния, провоцируемые в ряде случаев приемом алкоголя и протекающие, как правило, с нарушениями сознания (онейроидные, делириозные, сумеречные). Судебно-психиатрическая оценка состояния таких лиц аналогична оценке состояния при временных расстройствах психической деятельности.
Одним из вариантов кратковременного болезненного расстройства сознания являются состояния оглушения, обусловленные внезапно развившимся спазмом церебральных сосудов атеросклеротического и гипертонического генеза у водителей транспорта. В подобных случаях почти всегда имеется соответствие между описанием субъективных переживаний водителей («внезапно появились головокружение, головная боль, тошнота, провал в сознании», руки стали «ватными», в них ощущалось «покалывание», внезапно появилось «жжение в затылке») и данными свидетелей, отмечающих бледность кожи и видимых слизистых оболочек, изменения поведения водителей («не отвечал на вопросы, был какой-то задумчивый, заторможенный»). После аварии водители бывают оглушенными, с трудом понимают смысл задаваемых им вопросов, не помнят обстоятельств дорожно-транспортного происшествия. При стационарном обследовании у них отмечается сосудистая церебральная патология со склонностью к динамическим нарушениям мозгового кровообращения [Белов В. П., Докучаева О. Н., Воробьев Ю. М., 1982].
При судебно-психиатрическом освидетельствовании осужденных важно отграничить психогенно обусловленные состояния декомпенсации и реактивные состояния, возникающие на фоне сосудистых заболеваний головного мозга, от изменений психики, обусловленных органическим поражением головного мозга. Выносить заключение о невозможности осужденным отбывать наказание в соответствии со стр. 362 УПК РСФСР можно в случаях наступившего слабоумия, постинсультных выраженных изменений психики и сосудистых психозов с протрагированным течением.
Экспертная оценка состояния больных сосудистыми заболеваниями головного мозга в гражданском процессе касается в основном определения дееспособности. При выраженных интеллектуально-мнестических нарушениях, слабоумии после перенесенного инсульта больные признаются недееспособными и над ними учреждается опека. Нередко требуется посмертно оценить психическое состояние лица в момент составления завещания. Посмертная экспертиза трудна тем, что эксперт вынужден опираться только на материалы дела и медицинскую документацию, нередко содержащие противоречивые сведения о состоянии больного в момент оформления завещания. При установлении возможности понимать значение своих действий и руководить ими в период совершения гражданского акта нужно разграничивать хронические изменения психики в результате сосудистых расстройств и постинсультные состояния. Указания на выраженное слабоумие в момент составления завещания позволяют сделать вывод о том, что лицо не могло понимать значения своих действий и руководить ими.
Особые трудности возникают при оценке изменении психики в постинсультном периоде. Состояние больного в остром постинсультном периоде с мерцанием сознания, явлениями оглушения, частичной ориентировкой в окружающем нередко по-разному расценивают родственники и посторонние лица. Особенности психопатологических нарушений у больных в этом периоде, неустойчивость симптоматики и явления тяжелой астении в «светлые» промежутки обычно склоняют экспертов в сторону заключения о невозможности ими в тот период понимать значение своих действий и руководить ими [Холодковская Е. М., 1957].
В отдаленном периоде нарушения мозгового кровообращения афатические расстройства значительно затрудняют определение глубины изменений психики. Амнестическая афазия в сочетании с алексией и аграфией, исключающие смысловое понимание слов, свидетельствуют о невозможности принимать участие в совершении гражданских актов и, следовательно, о недееспособности больного.
