Психотические состояния при атеросклерозе
Атеросклерозу головного мозга свойственны и психотические состояния с определенными закономерностями, зависящими от внешних факторов и выраженности атеросклеротических изменений соответственно стадиям этого заболевания. В клинике встречаются психогенно и соматогенно обусловленные состояния декомпенсации, острые аффективно-личностные реакции, реактивные состояния и атеросклеротические психозы. В судебно-психиатрической практике в психотравмирующей ситуации у больных с мозговыми формами атеросклероза сравнительно часто бывают временные ухудшения психического и общесоматического состояния, которые обычно квалифицируют как декомпенсацию. В одних случаях декомпенсация выражается в обострении неврологических органических симптомов, в других — в углублении интеллектуальных нарушений и аффективных расстройств. Декомпенсации, как правило, возникают у больных с начальными атеросклеротическими нарушениями или на ранних этапах II стадии заболевания, на фоне незначительного интеллектуально-мнестического снижения.
Декомпенсация приводит к увеличению субъективных жалоб на плохое самочувствие, усилению истощаемости, эмоциональной лабильности; в психотравмирующей ситуации больные обнаруживают растерянность, значительное снижение памяти, непонимание происходящего вокруг, что создает впечатление значительно большей глубины психических нарушений, обусловленных сосудистым заболеванием. Такое своеобразное заострение и утяжеление аффективных расстройств и интеллектуальных нарушений в дальнейшем, по мере компенсации состояния, сглаживается. На фоне атеросклероза головного мозга иногда возникают патологические реакции типа аффективно-личностных, которые внешне сходны с декомпенсациями у психопатических личностей и эндоформными депрессиями [Розова М. С, 1972; Печерникова Т. П., 1977; Кондратьев Ф. В., Криворучко Ю. Д., 1983]. При таких реакциях значительную роль играют преморбидные качества личности. После психотравмирующих воздействий появляются аффективная напряженность, возбудимость, вспыльчивость, склонность к истерическим реакциям, а также ипохондрическое состояние и отдельные паранойяльные включения.
По данным ряда авторов [Бунеев А. Н., 1930; Гейер Т. А., 1930; Ганнушкин П. Б., 1933], начальные формы атеросклероза нередко сопровождаются усилением и заострением аномальных личностных особенностей. Помимо свойственных ранее черт характера, у больных по мере развития сосудистой церебральной недостаточности обнаруживаются торпидность аффективных проявлений, склонность к депрессивно окрашенным переживаниям наряду с фиксированностью эмоций на психотравмирующих обстоятельствах. Это служит основой для формирования паранойяльных реакций и патологических паранойяльных развитий личности с сутяжно-паранойяльными синдромами, а также с идеями ревности, реформаторства и изобретательства.
Клинические особенности атеросклероза головного мозга нередко служат благоприятной почвой для реактивных состояний. Существует определенная корреляция между сохранностью личности больного сосудистым заболеванием и клиническими проявлениями и глубиной реактивных состояний [Фелинская Н. И., 1966]. Реактивные состояния у больных атеросклерозом головного мозга возникают чаще в I и реже во II стадии заболевания и выражаются в псевдодементно-конфабуляторных, пуэрильно-амнестических, психогенно-аментивных, ступорозных, депрессивных и параноидных синдромах. Возникают преимущественно депрессивные и параноидные реакции. В структуре реактивно-бредовых синдромов большая роль принадлежит ложным воспоминаниям с преобладанием идей преследования, ущерба, ревности, а также «мелкий масштаб» бредовых построений. При выраженных атеросклеротических и соматических нарушениях в оформлении реактивного параноида приобретают определенное значение и прошлые психические травмы, которые в новой ситуации актуализируются. Такое ретроспективное искажение восприятия действительности становится предпосылкой для конфабуляторной структуры бредовых идей [Жислин С. Г., 1960].
Истерические формы реактивных состояний у таких больных чаще проявляются псевдодементно-конфабуляторными и пуэрильно-амнестическими синдромами, в которых отражается патологически измененная почва.
Со времени описания С. А. Сухановым и И. Н. Введенским (1904) атеросклеротических психозов их структура и клинические границы остаются спорными. Е. Stern (1955), Н. Kehrer (1959) относят их к группе экзогенных органических заболеваний, W. Mayer-Gross и соавт. (1955) расценивают эти психозы как «функциональные» психозы позднего возраста. Отечественные психиатры [Авербух Е. С, 1950; Жислин С. Г., 1960; Штернберг Э. Я., 1960, и др.] выделяют сосудистые психозы среди хронических заболеваний. Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют галлюцинаторно-параноидные и депрессивно-параноидные синдромы у больных атеросклерозом головного мозга.
У больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом паранойяльным расстройствам, которые обычно наблюдаются в дебюте заболевания, предшествуют стойкие нарушения, выражающиеся усугублением конституциональных черт характера, упорной головной болью, признаками астении и некоторого интеллектуального оскудения. По мере прогрессирования заболевания паранойяльный синдром расширяется, присоединяются идеи отравления и колдовства с патологическим толкованием реальных соматических ощущений.
Дальнейшее течение заболевания характеризуется развитием истинных вербальных галлюцинаций, иногда оскорбляющих и угрожающих. В некоторых случаях атеросклеротический психоз может дебютировать остро с галлюцинаторно-параноидных расстройств с присоединением в дальнейшем компонентов ассоциативного и сенестопатического автоматизма. Психопатологическая симптоматика нередко бывает «мерцающей».
Психозы, свойственные больным атеросклерозом головного мозга, могут протекать с депрессивно-параноидными синдромами. Начало заболевания в этих случаях нередко совпадает с действием дополнительных соматических и психических вредностей. В этот период, как правило, наблюдается отчетливое обострение сосудистого церебрального заболевания.
В структуре депрессивно-бредового синдрома наиболее выражены аффективные нарушения, бредовые расстройства отличаются отрывочностью, отсутствием систематизации, конкретностью, «малым размахом». Депрессивные бредовые идеи могут достигать степени бреда Котара. Течение и прогноз атеросклеротических психозов в большой степени определяются прогредиентностью церебрального атеросклероза.
