Атеросклероз (клинические проявления)
Атеросклероз — самостоятельное общее хроническое заболевание, возникающее преимущественно у пожилых, хотя может начаться и в более молодом возрасте. При этом заболевании нарушается липидный обмен и на внутренней стенке артерий откладываются липиды, что сопровождается реактивным разрастанием соединительной ткани с последующим утолщением артериальной стенки и уменьшением просвета сосудов. Вследствие атеросклеротических изменений наступают атрофия коры головного мозга, утолщение и помутнение мягкой мозговой оболочки и расширение боковых желудочков. Погибшие нервные клетки замещаются глиозной тканью.
Атерослероз головного мозга проходит стадии, свойственные общему атеросклерозу, которые в классификации А. Л. Мясникова (1960) определены как ишемическая с обратимыми дистрофическими изменениями в органах, тромбонекротическая с деструктивными изменениями и фиброзно-атеросклеротическая.
Согласно этой классификации, в клинике мозгового атеросклероза различают 3 стадии с определенными психопатологическими особенностями. Ранней (I) стадии свойственна неврозоподобная симптоматика — снижение работоспособности, повышенная утомляемость, раздражительность, слезливость. У этих больных немного снижена память на текущие события, отмечаются рассеянность, истощаемость при психическом напряжении, а также плохой сон или сонливость, головная боль, головокружения. Иногда в этот период появляются более или менее выраженные аффективные расстройства с преобладанием депрессивных компонентов, суицидальными мыслями и намерениями. Особенностью I стадии атеросклероза головного мозга можно назвать заострение свойственных больным черт характера. В прошлом ранимые и сенситивные люди становятся настороженными и подозрительными, возбудимые — конфликтными и неуживчивыми, беспечные — еще более легкомысленными, экономные — скупыми и тревожными, гиперактивные и стеничные — склонные к сверхценным образованиям.
Клинические разновидности атеросклеротической неврастении отличаются друг от друга теми наслоениями, которые примешиваются к основному синдрому. Это неврастенический синдром с ипохондрическими включениями, когда появляются преувеличенные опасения за свое здоровье в форме навязчивых и сверхценных представлений, или атеросклеротическая неврастения со склонностью к истерическим реакциям. В клинической картине такой неврастении преобладают эксплозивность, театральность, истерические реакции на любые травмирующие переживания. Собственно сосудистая и неврозоподобная симптоматика в этой стадии заболевания усиливается после переутомления, соматических заболеваний и значительного эмоционального напряжения. Наряду с периодами ухудшения бывают и состояния компенсации, близкие к практическому выздоровлению. Соматоневрологическая симптоматика в этом периоде заболевания мало выражена.
По мере нарастания общих атеросклеротических изменений в сосудах заболевание переходит во II стадию с более стойкими и глубокими органическими изменениями психики. В клинической практике встречаются две формы этих нарушений: с преобладанием поражения сосудов подкорковой области головного мозга, что выражается амиостатическим синдромом и синдромом Паркинсона, и с преимущественными нарушениями в сосудах коры. Последняя форма проявляется различными психопатологическими синдромами, среди которых основное место занимают органические изменения психической деятельности с глубокой астенией и интеллектуальными нарушениями.
При внешней сохранности личности (формы поведения, автоматизированные навыки, обычные суждения) обнаруживаются значительное снижение памяти на текущие события, расстройство внимания, его неустойчивость. Существенное значение в структуре атеросклеротической деменции имеет повышенная утомляемость и психическая истощаемость. Нарушенными оказываются и суждения больных. Правильно оценивая ряд реальных жизненных вопросов, они не могут понять абстрактный смысл, не улавливают главного и второстепенного, в результате чего их высказывания изобилуют ненужными подробностями. Наступает своеобразное нарушение критики, когда тонкий учет сложной ситуации невозможен, но нередко правильно оцениваются конкретные обстоятельства. Указанные особенности слабоумия иногда позволяют больным приспособиться к определенным условиям жизни. Однако в новой, сложной, особенно психотравмирующей ситуации они оказываются несостоятельными, отчетливо обнаруживая дефект интеллектуальных функции. Клиническая картина атеросклероза головного мозга на данном этапе всегда сопровождается теми или иными эмоциональными расстройствами. На более ранних этапах преобладает неустойчивое настроение с депрессивным фоном, в структуре которого отмечаются элементы личностной реакции на нарастающий психический дефект. На более поздних стадиях иногда возникают благодушие, приподнятое настроение, сочетающееся с раздражительностью и гневливостью. Эйфорический фон настроения обычно соответствует более глубокому слабоумию. Данные состояния считают псевдопаралитической формой атеросклеротического слабоумия, которое, помимо эйфории и грубых мнестических расстройств, проявляется неправильным поведением с утратой привычных форм реакций и изменением личностных особенностей.
Во II стадии атеросклероза головного мозга у всех больных появляются органические неврологические знаки, вестибулярные нарушения, патология сосудов глазного дна, признаки общего и коронарного атеросклероза. Нередко возникают эпилептиформные припадки [Коган С. И., 1940; Ремизова Е. С, 1960].
Клиническая картина этого периода заболевания устойчивая, малоподвижная; ухудшения состояния, связанные с внешними факторами, становятся более глубокими; улучшения если и наступают, то с органическим дефектом психических функций. Заболевание во II стадии, как правило, медленно-прогредиентное, но в некоторых случаях возникают признаки острой недостаточности мозгового кровообращения. После церебральных сосудистых кризов и инсультов нередко развивается постапоплектическое слабоумие, при котором личностные реакции подавляются очаговой симптоматикой [Овчинникова К. А., 1951; Штернберг Э. Я.. 1983]. Следует отметить отсутствие четкого параллелизма между выраженностью неврологических расстройств в постинсультном состоянии и глубиной наступивших психических изменений.
Этому периоду заболевания свойственны и острые нарушения психической деятельности. Среди них большинство авторов отмечают остро возникшие нарушения сознания [Озерецкий Н. И., 1947; Авербух Е. С, 1959]. Чаще это состояния оглушения при гипертонических кризах, реже делириозные и сумеречные помрачения сознания.
Третья стадия атеросклероза головного мозга характеризуется прогрессирующим нарастанием недостаточности кровоснабжения мозга с выявлением деструктивно-атрофических изменений и проявляется более глубокими психопатологическими нарушениями, признаками выраженной деменции.
На этой стадии всегда выражена неврологическая симптоматика, отражающая локализацию поражения. Отмечаются остаточные явления перенесенных инсультов с нарушениями речи и двигательной сферы и признаки общего универсального атеросклероза. Психические нарушения в III стадии атеросклероза головного мозга выражены достаточно четко. Восприятие становится замедленным и фрагментарным, усиливается психическая истощаемость, резко выступают мнестические нарушения. Появляются недержание аффекта, элементы насильственного плача и смеха, тускнеют эмоциональные реакции. Речь становится маловыразительной, бедной, с элементами аграмматизмов и персевераций, нарушается критика. Однако и при выраженном атеросклеротическом слабоумии возможна сохранность некоторых внешних форм поведения.
