Понятие ремиссии и дефекта
Мнения о возможности благоприятных исходов при шизофрении весьма разноречивы. Е. Kraepelin (1913) крайне пессимистически смотрел на прогноз шизофрении. Выздоровление, по его данным, наблюдалось лишь в 2,6—9,1% случаев, больных с благоприятным исходом было несколько больше — 14—17%. В эту группу Е. Kraepelin включил также больных, которые, несмотря на признаки болезни, могли жить дома и обслуживать себя. Какой-либо определенной зависимости между формой заболевания и исходом Е. Kraepelin не устанавливал. Он выделял следующие варианты конечных стадий: простое слабоумие с дефектом эмоциональной сферы при сохранении некоторой трудоспособности; галлюцинаторное слабоумие; параноидное слабоумие; слабоумие с разорванностью мышления; тупое слабоумие; слабоумие дурашливое, манерное и негативистическое.
Е. Bleuler (1911) отрицал возможность полного выздоровления и считал, что улучшения бывают лишь в результате редукции добавочных симптомов. Вместе с тем он указывал, что у 60% больных в конце концов возникает нетяжелый дефект и они могут приспосабливаться к жизни.
Изучая всех больных шизофренией старше 65 лет, которые помещались в психиатрические больницы Швейцарии с 1900 по 1962 г., L. Ciompi (1980) нашел благоприятный исход у 49%; из них у 27% отмечалась полная ремиссия с минимальными резидуальными явлениями.
В 42% случаев был среднетяжелый или тяжелый неблагоприятный исход, в 9% — неустойчивые состояния, при которых точная оценка оказалась невозможной. С. A. Watts (1985) при длительном катамнестическом наблюдении шизофрении выявил практическое выздоровление у 28%, минимальную инвалидизацию — у 27%, тяжелую и полную инвалидизацию — у 45% больных.
Проблема дефектных состояний при шизофрении наиболее полно разработана Д. Е. Мелеховым (1965). Он отмечал, что нет ни одного патогенетического и клинико-психопатологического критерия, который можно было бы рассматривать как основной для отграничения стадии дефекта от стадии активного процесса. Многие типичные проявления активного процесса, по мнению автора, надолго фиксируясь, могут становиться частью дефектного состояния. Напротив, нарастание симптомов дефекта может доказывать существование активного процесса.
Говоря о том, что дефектные состояния далеко не стабильны, изменчивы, Д. Е. Мелехов (1965) подчеркивал их постоянную готовность к сдвигу. При этом динамика дефекта может проявляться в не адекватных ситуации колебаниях настроения, реактивных состояниях, патологическом развитии постпсихотической личности.
Под словом «ремиссия» принято понимать частичное или полное исчезновение признаков заболевания. Такое состояние может наступить в силу особых закономерностей течения заболевания (спонтанная ремиссия) или в связи с терапевтическими воздействиями (терапевтическая ремиссия). Интересна классификация типов ремиссий, предложенная В. М. Морозовым и Ю. К. Тарасовым (1951): гиперстенический — с педантизмом, аккуратностью, повышенной работоспособностью при однообразных условиях; астенический — с повышенной утомляемостью и потребностью в частом отдыхе; параноидный — с подозрительностью, недоверчивостью, возникновением бредовых идей при утомлении; ипохондрический.
В судебно-психиатрической практике зачастую приходится оценивать психический статус больных шизофренией в состоянии дефекта или в ремиссии с теми или иными признаками дефицитарных расстройств. Экспертная оценка этих состояний, особенно при минимальных личностных изменениях, напоминающих лишь отдельные психопатические проявления, бывает чрезвычайно сложной и зачастую спорной. Эти трудности становятся еще более заметными в связи с современным патоморфозом шизофрении.
