Главная / Позвоночник / Спондилит анкилозирующий

Спондилит анкилозирующий


7 сентября 2005

Анкилозирующий спондилит – хроническое воспалительное заболевание позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений и периферических суставов, сочетающееся с поражением внутренних органов.


Частота – 0,5-1 на 1000 населения.


Преобладающий возраст – 15-30 лет.


Преобладающий пол – мужской (10:1).


Этиология и патогенез


Рецепторная терапия рассматривает Аг HLAB27 как рецептор для повреждающего фактора. Её вариацией считают теорию артритогенного пептида, согласно которой усиленный иммунный ответ на бактериальный пептид развивается вследствие представления пептида в сочетании с Аг HLAB27.


Теория молекулярной мимикрии. Бактериальный или любой другой повреждающий Аг в комплексе с молекулой HLA может иметь сходные с HLAB27 свойства. Его распознавание Т-лимфоцитами как HLAB27 индуцирует либо аутоиммунный ответ на HLAB27, либо снижение иммунной реакции на вызывающий заболевание белок (феномен иммунологической толерантности).


Генетические аспекты.


1. Аг HLAB27 определяют у 90% пациентов.


2. Существует наследственная форма заболевания.


Клиническая картина



  • Симметричный двусторонний сакроилеит:

1. Постепенное начало в молодом возрасте


2. Боль в ягодичной области.


3. Утренняя скованность.


4. Физические упражнения снижают выраженность болевого синдрома.



  • Поражения позвоночника.

Боли в грудном и шейном отделах позвоночника.


Нарушение подвижности позвоночника, шейно-грудной кифоз (поза просителя).


— Тест Райта-Шобера для определения подвижности поясничного отдела позвоночника: при наклоне вперед измеряют, насколько увеличилось расстояние между точкой, находящейся в месте пересечения оси позвоночника с линией, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса, и точкой, расположенной на 10 см выше первой, при полном сгибании в норме это расстояние увеличивается не менее чем на 4-5 см.


— Симптом Отта (при поражении грудного отдела позвоночника): от первого грудного позвонка отмеряют расстояние 30 см, при максимальном сгибании вперед оно увеличивается до 33-34 см.


При распространении процесса на реберно-позвоночные суставы появляются опоясывающие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле и нередко расцениваемые как плевритические. Измерение экскурсии грудной стенки в IV межреберном промежутке менее 5 см по изменению окружности грудной клетки. Диапазон дыхательных движений меньше 2,5 см.


Поражение периферических суставов: плечевых и тазобедренных (40%), коленных (15%), голеностопных (10%), лучезапястных и суставов стопы (5%).


Поражение околосуставных тканей, чаще – ахиллобурсит, пяточный фасциит.


Системные проявления:


Поражение глаз – ирит, иридоциклит (25%).


Поражение ССС – аортальная недостаточность (1%), полная АВ блокада (до 8%).


Амилоидоз.


Поражение легких – апикальный фиброз.


Поражение почек – IgA-нефропатия.


Неврологические нарушения – синдром конского хвоста (редко).


Клинические варианты


Центральная форма – вовлекается только позвоночник.


1. Кифозный тип (кифоз грудного, гиперлордоз шейного отделов позвоночника).


2. Ригидный тип (сглаживание физиологических изгибов).


Ризомелическая форма: вовлечение в процесс позвоночника и корневых суставов (тазобедренных, плечевых).


Периферическая форма: полиартрит, деструкция суставных тканей не выражена.


Скандинавская форма: поражение суставов кистей, внешне напоминающее ревматоидное (5% случаев), экссудативные и деструктивные изменения минимальны, позднее присоединяются изменения со стороны позвоночника и крестцово-подвздошных суставов.


Лабораторные исследования



  • Увеличение СОЭ, умеренная анемия, коррелирующие с активностью болезни.

  • Наличие РФ нехарактерно.

  • Наличие Аг HLAB27 (90% пациентов).

  • Синовиальная жидкость воспалительного типа: лейкоцитов более 2 000 в 1 мкл, нейтрофилов более 50%.

Рентгенологическое исследование



  • Крестцово-подвздошные суставы – субхондральный склероз, размытость контуров, позднее – анкилоз.

  • Симфизит, пушистость седалищного бугра.

  • Позвоночник – синдесмофиты, кальцификация передней боковой связки, бамбуковый позвоночник, литические изменения в передневерхних углах позвоночников, максимально изменения выражены в пояснично-грудном переходе.

  • Периферические суставы – сужение суставной щели, эрозивные изменения в крупных суставах, перикапсулярное окостенение.

Дифференциальный диагноз



  • Реактивные артриты.

  • Псориатический артрит.

  • Гиперостоз Форестье (оссификация связок позвоночника у пожилых лиц) – отсутствие воспалительной активности, высота межпозвонковых дисков без изменений.

  • Остеохондроз позвоночника – боли усиливаются после физических нагрузок, отсутствуют воспалительная активность, поражение периферических суставов, остеопороз и сакроилеит.

Диагностические критерии (Римские критерии):



  • Клинические критерии.

1. Боль и скованность в крестцово-подвздошной области, продолжающиеся не менее 3 месяцев и не уменьшающиеся в покое.


2. Боль и скованность в грудном отделе позвоночника.


3. Ирит, иридоциклит в анамнезе.


4. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.


5. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки.



  • Рентгенологический критерий – признаки двустороннего сакроилеита. Для постановки достоверного диагноза необходимо наличие рентгенологического и одного клинического критериев или 4 из 5 клинических критериев. Чувствительность – 98,2%, специфичность – 96, 3%.

Лечение


Общие рекомендации


Активный образ жизни. Необходимы специальные упражнения для поддержания правильной осанки и сохранения подвижности позвоночного столба, дыхательные упражнения, плавание. Лыжный спорт. Виды спорта с фиксированным положением туловища (велосипедный) противопоказаны.


Жесткая кровать, рекомендуют спать на животе или на спине без подушки.


Физиотерапия: ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном, диадинамические токи, индуктотермия, рефлексотерапия, массаж.


Родоновые, сероводородные, грязевые курорты.


Лекарственная терапия



  • НПВС

1. Салицилаты 4г/сут (3-6г/сут).


2. Индометацин 100 мг/сут (25-200 мг/сут).


3. Напроксен 750 мг/сут (20-1000 мг/сут).


4. Сулиндак 300 мг/сут (100-400 мг/сут).


5. Диклофенак-натрий (ортофен) 75 мг/сут (50-200 мг/сут).


6. Фенилбутазон (бутадион) 300 мг/сут (100-400 мг/сут).


Сульфасалазин (особенно эффективен при периферическом артрите при неэффективности монотерапии НПВС), начиная с 500 мг/сут, повышая еженедельно на 500 мг/сут до 1 г 2 р/сут. При возникновении диспептических явлений дозу уменьшают.


Глюкокортикоиды (локальное введение, например внутрисуставное) – при периферических артритах, особенно при воспалении 1-2 суставов, при тендинитах и тендобурситах.


При наличии очагов выраженного гипертонуса – центральные миорелаксанты, например мидокалм 0,05-0,1 г 2-3 р/сут, тизанидин 2 мг утром и 4 мг вечером.


Меры предосторожности


Отмену НПВС производят после стабилизации состояния пациента (отсутствие системных и локальных проявлений заболевания) в течение нескольких месяцев.


Во время лечения НВПС необходимо еженедельное в течение первых 2 месяцев, а затем ежемесячное исследование количества тромбоцитов, проведение общих анализов крови и мочи, функциональных проб печени. Также при длительном применении рекомендовано проведение ФЭГДС.


НВПС могут вызвать боли в эпигастральной области, тошноту (для профилактики необходим прием антацидов между приемами пищи), оказать ульцерогенное действие (вероятность снижает одновременный прием мидокалма), а также обусловить неврологические нарушения, склонность к отекам, кровоточивость, агранулоцитоз. Мидокалм может вызвать головную боль, раздражительность, нарушение сна, проходящие при уменьшение дозы или временной отмене препарата.


При приеме тизанидина возможны сонливость, мышечная слабость, головокружение.


Хирургическое лечение применяют в основном при тяжелом поражении тазобедренных суставов.


Осложнения



  • Перелом шейного отдела позвоночника, подвывих атлантоосевого сустава, синдром конского хвоста (редко).

  • Анкилоз периферических суставов.

  • Кардиальные: нарушение проводимости (20%), аортальная недостаточность (2%).

  • Увеит, приводящий к слепоте.

Прогноз


Большинство больных сохраняют работоспособность. Прогнозировать прогрессирование заболевания на основе излучения HLAB27 или какого-либо иного показание не удается. Возникновение осложнений ухудшает прогноз.


Синонимы



  • Болезнь Бехтерева

  • Болезнь Бехтерева-Мари-Штрюмпелля.

Перепечатка данного материала разрешается только при наличии письменного разрешения редакции сайта www.Vitaminov.net

Комментарии пользователей:


#824konstantin09 сентября 2007

на данном этапе поиска в интернете о болезне бехтерева, это единственная статья которая в полном обьеме дает всю информацию! СПАСИБО!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Top

Vitaminov.net