Как лечить ДКА?

Первый час

1. Получите данные об исходном уровне электролитов, азота мочевины крови, креатинина, глюкозы, анализ мочи, измерения кетонов в моче и крови, ЭКГ.

2. Получите данные анализа газов артериальной крови, если у больного одышка, или если уровень бикарбоната сыворотки крови очень низкий (мЭкв/л).

3. Начните вести карту регистрации введения жидкостей, диуреза и лабораторных данных.

4. Жидкости: изотонический раствор хлорида натрия, 15 мл/кг/час (~1 л/час при массе тела 70 кг).

5. Калий: посмотрите на зубцы Т на ЭКГ. Если зубцы Т остроконечные или нормальные, то никакой необходимости в калии нет. Если зубцы Т низкие, или имеются зубцы U (указывающие на гипокалиемпю), то добавляйте 40 мЭкв КС1 к каждому литру внутривенно вводимых жидкостей.

6. Инсулин: доза в 10-20 ЕД внутривенно с последующим непрерывным введением 5-10 ЕД в час (0,1 ЕД/кг/час). Для капельного внутривенного вливания добавляют 500 ЕД обычного инсулина к 1 литру изотонического раствора хлорида натрия (концентрация 0,5 ЕД/мл). Вылейте первые 50 мл через трубку внутривенной системы в раковину, прежде чем подсоединить систему к больному. Пользуйтесь только обычным инсулином.

7. Выясните причину, которая спровоцировала ДКА (например, инфекция, инфаркт миокарда, и т. д.).

Второй час

1. Определите дыхание больного, показатели жизненно важных функций, реакцию на окружающее, степень гидратации, диурез.

2. Получите повторно данные о содержании электролитов, глюкозы, количестве кетонов в моче и крови.

3. Жидкости: продолжайте введение изотонического раствора хлорида натрия со скоростью примерно 1 л/час.

4. Калий: откорректируйте добавление КС1 во вводимых жидкостях так, чтобы поддерживать содержание сывороточного калия в пределах 4-5 мЭкв/л. Следует учитывать потребность в замещении 40 мЭкв КС1 в час, так как терапия продолжается.

5. Инсулин: продолжайте введение инсулина. Если содержание глюкозы в сыворотке менее 250 мг/дл, то используйте 5-10% раствор декстрозы с солевым раствором. Скорость введения инсулина можно увеличить в два раза, если содержание глюкозы в сыворотке не уменьшается. Оптимальная скорость снижения количества глюкозы составляет 100 мг/дл/час. Не следует допускать, чтобы концентрация глюкозы в сыворотке падала ниже, чем 250 мг/дл в течение первых 4-5 часов лечения.

Третий и последующий часы

1. Обследуйте больного как сказано выше.

2. Повторите лабораторные тесты как указано выше.

3. Жидкости: регулируйте скорость вливания на основе состояния гидратации больного. Обдумайте переход на 0,45% солевой раствор, если у больного эуволемия и гипернатриемия.

4. Калий: регулируйте добавление калия в жидкости как указано выше.

5. Инсулин: продолжайте вливание до тех пор, пока имеется ацидоз. Добавьте декстрозу, если необходимо. Следите за анионным разрывом. Как только анионный разрыв станет нормальным, рН > 7,3 или бикарбонат в сыворотке достигнет > 18 мЭкв/л, больному можно ввести подкожно дозу обычного инсулина с тем, чтобы обеспечить прием пищи. Введение инсулина можно прервать через 30 минут после этой дозы. Если больной не может есть, то дайте 5 ЕД обычного инсулина, продолжайте введение раствора декстрозы и давайте дополнительно обычный инсулин каждые 4 часа, ориентируясь на концентрацию глюкозы в крови (например, 5-15 ЕД каждые 4 часа).

Другие лечебные меры

1. Необходимо замещать фосфаты в виде фосфата калия, 10-20 мЭкв/час в составе жидкостей, вводимых внутривенно, если исходный уровень фосфора в сыворотке менее 1,0 мг/дл.

2. Замещение бикарбоната натрия не рекомендуется, если нет иных причин тяжелого ацидоза (таких как сепсис или молочнокислый ацидоз) или рН артериальной крови очень низкий (рН < 6,9). Если все-таки используется бикарбонат натрия, то его разведите в жидкостях, вводимых внутривенно в течение 1 часа.

3. Случаи остро развившегося диабета и молодой возраст являются факторами риска в развитии отека головного мозга. Если у больного неожиданно развивается головная боль или спутанность сознания во время лечения, то необходимо немедленно (!) ввести маннитол из расчета 1 г/кг.