Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника – выпячивание или выпадение фрагментов межпозвоночного диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спондилеза), травмы приводящие к сдавливанию нервных структур.
Частота. Грыжи дисков поясничного-крестцового отдела позвоночника – 300 случаев/100 000 населения.
Преобладающий возраст – 30-50 лет.
Преобладающий пол – мужской. Чаще возникает у пациентов, ведущих сидячий образ жизни (особенно часто у шоферов).
Локализация
- Наиболее часто возникают грыжи двух последних межпозвонковых дисков L5—S1 (более распространенная локализация) и L4—L5.
- Более редко наблюдают грыжи L3—L4 и еще реже (в основном при тяжелой травме) – верхних поясничных дисков.
Классификация
- По степени проникновения в позвоночный канал.
- Протрузия диска (выпячивание).
- Пролапс (выпадение, прорыв пульпозного ядра через фиброзное кольцо).
- По расположению во фронтальной плоскости: средняя, латеральная, парамедианная грыжи.
Патогенез и патоморфология
- Передняя продольная связка значительно прочнее, чем задняя, поэтому выпадение грыжи в экстрадуральное пространство происходит в заднем направлении. В поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск обычно выпячивается в заднебоковом направлении.
- Факторы компрессии, способные сдавливать нервные структуры (чаще всего – спинномозговые корешки).
Проявления остеохондроза.
- Грыжи межпозвонковых дисков.
1. Выбухание студенистого ядра через места частичного разрыва волокон или образовавшиеся отверстие в фиброзной капсуле.
2. Выпавшие фрагменты могут как сохранять связь с веществом диска, так и отделяться полностью (секвестрированные фрагменты, обычно выпадающие под заднюю продольную связку или сквозь неё).
- Помимо грыжи (или совместно с ней) сдавливание могут вызывать: разрастание костной ткани (остеофиты), гипертрофия желтой связки, расширение эпидуральных вен, склерозирование эпидуральной клетчатки, образование спаек, сужение межпозвонковых промежутков.
Сопутствующие врожденные аномалии ( пороки развития позвоночника) – любой из вышеперечисленных факторов, даже в минимальной степени выраженности, вызывает сдавливание корешка.
- Факторы, провоцирующие образование грыжи: постоянная микротравматация диска (чрезмерные или частые сгибание и разгибание позвоночника, вибрация), реже – острая тяжелая травма спины.
- Сдавление спинномозгового корешка вызывает его ишемию, нарушение проводимости, в результате чего развиваются клинические проявления.
Клиническая картина
- Динамика клинических проявлений – на начальных этапах пациенты жалуются только на боль в пояснице, вертебральный и корешковый синдромы проявляются позднее (стаж боли в пояснице несколько лет), морфологически им соответствует компрессия корешка, формирование грыжи диска.
- Боль в поясничной области (люмбалгия, люмбаго) – непостоянная, тупого, ноющего характера.
1. Выраженность боли постепенно нарастает.
2. Вероятные причины – растяжение задней продольной связки (в отличие от диска содержит болевые рецепторы), надрывы капсулы диска, напряжение мышц, связочного аппарата.
3. Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъеме тяжестей, кашле и чихании.
4. Характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет.
- Вертебральный синдром.
1. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.
2. Напряжение паравертебральных мышц (возникает практически во всех случаях) вызывает болевые ощущения и препятствует полному выпрямлению спины.
3. Сглаживание поясничного лордоза (иногда переход его в кифоз).
4. Болезненность при пальпации межостистых промежутков и паравертебральных мышц. Симптом звонка (при постукивании по межостистому промежутку, соответствующему локализации грыжи, появляется простреливающая боль в ноге).
5. Изменение осанки с целью уменьшения боли.
5.1. Сколиоз, открытый в больную сторону, — при парамедианной и срединной грыже (для уменьшения натяжения задней продольной связки).
5.2. Сколиоз, открытый в противоположную сторону, — при латеральной грыже (для уменьшения сдавливания корешка).
6. Вегетативные проявления: потливость, мраморность кожи.
- Корешковый синдром (радикулопатия).
1. Боль – распространяется на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени (ишиалгия), возникает в зоне иннервации одного или нескольких корешков. Характер боли – стреляющий и ноющий.
2. Более половины больных связывают появление этой боли с конкретной травмой – падением, резким наклоном или поворотом туловища, подъемом тяжести.
3. Изменения в зоне иннервации данного спинномозгового сегмента.
a. В мышцах, иннервируемых пораженным корешком, развиваются слабость, гипотония, атрофия, возможны фасцикуляции.
b. В соответствующем дерматоме возникают парестезии и онемение.
c. Снижение или выпадение проприоцептивных рефлексов.
4. Симптом кашлевого толчка – появление простреливающей боли или резкое её усиление в зоне иннервации сдавленного корешка при натуживании, кашле, чихании.
- Симптом Ласега – появление боли в пояснице и в дерматоме пораженного корешка (возможно также чувство онемения, ползания мурашек) при поднятии выпрямленной ноги у лежащего на спине пациента.
1. Боль исчезает (или ослабевает) при сгибании ноги в коленном суставе.
2. У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, при патологии боль возникает даже при незначительном подъеме ноги.
- Острая компрессия корешков при патологии конского хвоста или спинного мозга.
1. Этиология – обычно срединная грыжа больших размеров.
2. Непосредственная причина – значительное физическое усилие, большая нагрузка на позвоночник (в т.ч. при мануальной терапии).
3. Признаки – нижний вялый парапалез, нарушения поверхностей чувствительности в аногенитальной области и функций тазовых органов (в первую очередь – задержка мочи).
- Синдром псевдоперемежающейся хромоты – боль в ногах при ходьбе (вследствие преходящего сдавления конского хвоста), вынуждающая больного останавливаться.
Специальные методы исследования
- Люмбальная пункция – иногда умеренное повышение содержания белка. При полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка в СМЖ может резко повышаться, положительны ликвородинамические пробы (пробы на проходимость субарахноидального пространства).
- Рентгенография позвоночника – признаки остеохондроза (уменьшение высоты диска, остеофиты) и сопутствующих пороков развития.
- МРТ.
- Миелография (рентгенография спинного мозга после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство) иногда в сочетании с последующей КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала.
- КТ с высоким разрешением (МРТ и миелография предпочтительнее).
- Электромиография позволяет дифференцировать сдавление корешка от периферической невропатии.
Дифференциальный диагноз
- Туберкулезный спондилит.
- Болезнь Бехтерева.
- Опухоли позвоночника и спинного мозга.
- Метастазы в позвоночнике.
- Спондилолистез.
- Синдром лериша, нарушение кровообращения в дополнительной спинномозговой артерии Депрож-Готтерона.
- Метоболические спондилопатии.
- Диабетическая невропатия.
Лечение. Основной метод – хирургический.
Консервативная терапия
- Постельный режим, анальгетики, сосудистые препараты, витаминотерапия.
- После купирования острой фазы – ЛФК для повышения мышечной силы.
Оперативное лечение
- Показания к операции.
1. Неэффективность адекватного консервативного лечения при наличии признаков стабильной компрессии корешка (особенно при появлении мышечной слабости).
2. Неотложное хирургическое вмешательство – при сдавлении корешков конского хвоста.
- Суть операции – декомпрессия, высвобождение спинномозгового корешка от сдавления.
- Типы операций.
1. Лигаментэктомия (иссечение участка желтой связки с сохранностью дужек позвонков), удаление грыжи и кюретаж диска (выскабливание, механическое удаление).
2. Ламинэктомия (удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков) без кюретажа диска – наружная декомпрессия.
3. Лапароскопическая дискэктомия (доступ со стороны брюшной полости).
— Вскрытие диска, удаление его: механическое, лазерное выпаривание.
— Показано только при протрузии диска
4. Микроскопическая ламинэктомия с последующим удалением грыжевого материала.
5. Чрескожный доступ (прокол троакаром сбоку через мышцы с вхождением в диск, далее различные варианты удаления вещества диска).
6. Хемонуклеолизис – лизис грыжевого материала путем введения в пораженный диск фермента химопапаина. Показан только при протрузиях диска, сохранении его целостности.
Осложнения возникают редко.
- Гипермобильность, синдром ламинэктомированного позвоночника – после ламинэктомии нескольких позвонков.
- Повторное образование грыжи (вследствие неадекватного кюретажа диска, последующего дегенеративного процесса).
Прогноз благоприятный. Операция, выполненная по соответствующим показаниям, приводит к выздоровлению или резкому улучшению примерно в 70% случаев.
Синонимы
- Грыжа пульпозного ядра.
- Пролапс межпозвоночного диска.
- Синдром межпозвоночного диска.
Перепечатка данного материала разрешается только при наличии письменного разрешения редакции сайта www.Vitaminov.net