Дифференциальная диагностика
Состояния декомпенсации в судебно-следственной ситуации трудно отграничить от реактивных состояний психотического и непсихотического уровня, даже если считать критерием психогенной реакции отражение в клинической картине заболевания травмирующей ситуации. Как было показано выше, психотравмирующие факторы играют немаловажную роль в декомпенсации травматической болезни.
Однако реактивные состояния имеют синдромальные и клинико-динамические особенности. Безусловно, они всегда возникают в связи с субъективно трудной, неразрешимой психотравмирующей ситуацией, выражаются главным образом в депрессии, тяжесть которой может меняться спонтанно и под влиянием целенаправленной терапии; в клинической картине большое место занимают соматовегетативные расстройства, не выявляется непосредственной связи между тяжестью психогенно обусловленных аффективных нарушений и углублением органического интеллектуального дефекта. В большинстве случаев реактивные состояния подвергаются полному обратному развитию.
Реактивные депрессии многолики, но чаще всего они представлены астеническим, ипохондрическим, истерическим, параноидным и галлюцинаторно-параноидным вариантами. Эти больные учитывают окружающую обстановку, принимают решения и совершают поступки, во многом обусловленные актуальными внешними обстоятельствами. При психотических депрессиях нарушения охватывают все сферы психической деятельности, достаточно четко очерчена депрессивная триада. Аффект характеризуется глубокой подавленностью, тоской, ангедонией с элементами меланхолической деперсонализации или сужением сознания. Нарушена ориентировка во времени и частично — в окружающем. Резидуально-органическая «почва» обусловливает затяжное, трансформирующееся течение психотических депрессий с дисфорическим оттенком меланхолии, выраженным церебрастеническим компонентом, который отчетливо представлен на начальных и завершающих стадиях заболевания.
Состояния декомпенсации травматической болезни, патологическое развитие личности, вообще психопатоподобные расстройства травматической природы необходимо отграничивать от шизофрении. Принципиальное судебно-психиатрическое значение такой дифференцировки совершенно очевидно: процессуальное заболевание, как правило, является критерием для признания больного невменяемым, тогда как при церебрально-органической патологии, главным образом в форме психопатоподобных расстройств, или при развивающихся на этой «почве» реактивных состояниях обследуемые в большинстве случаев признаются вменяемыми.
Психопатоподобные расстройства со всеми особенностями их динамики нозологически нейтральны, поэтому клиническая специфика шизофрении (вялотекущая форма, психопатоподобный дебют или дефект) определяется по негативным изменениям. Наиболее сложной эта задача представляется на начальных этапах заболевания. Однако уже в инициальном периоде процесса можно обнаружить признаки дефекта, а в дальнейшем — все более четкое формирование «сквозных симптомов» [Gruhle H. W., 1943]. Сначала появляются не свойственные ранее больным наплыв образов и воспоминаний, проскальзывания мыслей, чувство утраты спонтанности мышления, дисморфофобические феномены с переживанием физического дискомфорта и неопределенные телесные ощущения. Затем все более четко вырисовываются снижение и искажение спонтанной активности, аутизм, изменение интересов и самосознания с заострением чувств, новым видением мира и проникновением во внутренний смысл событий и явлений действительности. Эмоциональное снижение, ассоциативные нарушения, плоскостное и схематичное мышление делают в конечном итоге диагноз шизофрении верифицированным.
С шизофренией приходится дифференцировать и хронические аффективные и галлюцинаторно-параноидные психозы, развивающиеся в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. Патогенез этих психозов связан не только с травматической энцефалопатией, но и с неблагоприятными экзогенными воздействиями, в первую очередь с хронической алкогольной интоксикацией, тем более, что лица с травматическим поражением головного мозга чувствительны к действию алкоголя. Опьянение у них нередко бывает сложным и тяжелым, а алкоголизм отличается злокачественностью. Впрочем, в судебно-психиатрическом плане квалификация нозологической природы психоза в большинстве случаев имеет номенклатурное, профессиональное, а не смысловое, определительное значение, поскольку в том и другом случае психоз в период совершения правонарушения исключает вменяемость больного. Вместе с тем правильная нозологическая квалификация необходима для патогенетически адекватного лечения, оценки прогноза заболевания и решения социальных вопросов при выписке больного.
