Клинические проявления травматического поражения головного мозга и их судебно-психиатрическая оценка
Непременным компонентом травматической болезни головного мозга являются неврологические симптомы и вестибулярные расстройства, но наиболее выразительные проявления тех или иных синдромальных вариантов нередко обусловлены преимущественной локализацией поражения, особенно при ушибе или сдавлении (локальные признаки). Признаки сотрясения мозга в ближайшие дни после черепно-мозговой травмы обычно подвергаются быстрому обратному развитию (регредиентная динамика). Симптомы ушиба мозга остаются стабильными или даже прогрессируют со 2- 3-го дня после травмы, а их регресс начинается не ранее чем через 7—10 дней. Структурно-динамические проявления ушиба мозга во многом зависят от основного очага поражения и перифокальных явлений, обусловленных нарушениями крово- и ликворообращения. Нередко отмечается более позднее развитие и нарастание симптомов. Контузионный очаг, если он локализуется в функционально значимых отделах головного мозга, как правило, обусловливает стойкие симптомы выпадения.
Очаги поражения в значительной мере можно определить по психопатологическим феноменам, особенно при разграничении лево- и правополушарного поражения.
По современным представлениям, левое полушарие специализировано для вербальных функций, оперирования символами и знаками, связанными со словесной коммуникацией [Зенков Л. Р.. 1982]. Оно имеет отношение к обеспечению речи и связанных с ней психических процессов, здесь сосредоточены лингвистические, формально-логические и математические способности, последовательное аналитическое речевое мышление. Признаками выключения левого полушария являются правосторонняя гемиплегия, нарушения речи, растерянность и склонность к депрессивным реакциям.
Правое полушарие обеспечивает чувственно-образное восприятие мира и самого себя, решение визуально-пространственных задач, ориентировку во времени, конструктивный праксис, синтез, запоминание и исследование сложных фигур и изображений. С его деятельностью связаны музыкальные и художественные способности. Клинически поражение правого полушария характеризуется левосторонней гемиплегией, нарушением ориентировки в пространстве и времени, способности узнавать окружающих (прозопагнозия), расстройствами цветовосприятия, схемы тела, конструктивного праксиса, визуально-пространственного мышления. Может развиться синдром игнорирования левого полупространства. Больные утрачивают способность распознавать рисунки, изображения предметов, схемы и карты, многословны, эйфоричны и благодушны.
При анализе нарушений высших психических функций нельзя не учитывать и локализацию очага травматического поражения в соответствии с анатомической долей головного мозга. Так, например, поражение тех или иных структур лобной доли может выражаться в апато-абулическом синдроме, мории, псевдопаралитическом синдроме, изолированной аграфии (вне рамок сенсорной или моторной афазии), лобной апраксии, т. е. в распаде программы действий с нарушением спонтанности и целенаправленности. Локализация очага поражения в нижних отделах премоторной коры (сводчатая извилина, или область Брока) обусловливает эффективную моторную афазию, выражающуюся в нарушении переключения с одной речевой единицы (звук, слово) на другую. Артикуляция отдельных звуков остается интактной, но при этом патологически изменяется кинетика речевого процесса (литеральная и вербальная персеверация, речевой эмбол, «телеграфный стиль» разговора).
Симптоматика поражения височной доли может быть представлена сенсорной афазией (центр Вернике, у правшей верхняя височная извилина левого полушария). В основе этого расстройства лежит нарушение фонематического слуха, понимания речи окружающих. Больные многословны, говорливы, но их речь изобилует литеральными и вербальными парафазиями (замена букв или слов), искажениями слов, близких по звучанию или значению, а в крайних случаях она состоит из набора искаженных слов, что образно называют «словесной окрошкой». Другими признаками височной патологии являются слуховая агнозия (утрата способности узнавать предметы по характерным для них звукам), амузия, акалькулия, слуховые галлюцинации, психосенсорные расстройства. Сочетанное поражение височно-теменных отделов мозга может приводить к амнестической и семантической афазии, а деструктивные процессы в той части теменной коры, которая примыкает к задней центральной извилине и обеспечивает основу движений артикуляционного аппарата, оказываются причиной затруднений в произношении слов. Содержанием этого синдрома, обозначаемого как афферентная моторная афазия, считается утрата всех видов устной речи: автоматизированной, спонтанной, повторения, называния.
