Клинические примеры (II)

Рис.183. Кератоглобус. Иридокорнеалъный угол. Выраженная гипоплазия радужки, радиарные обнаженные сосуды. Цилиарное тело и склеральная шпора прикрыты рыжеватой мезодермальной тканью. В области синуса полоска экзогенной пигментации.

Офтальмолог при кератометрическом, офтальмометрическом, рефрактометрическом, биомикроскопическом, офтальмоскопическом, тонометрическом и эхобиометрическом исследовании, а также после определения остроты зрения по детским таблицам, цветового зрения -по игрушкам и поля зрения — контрольным методом выявил: диаметр роговицы 12 мм (при возрастной норме около 11 мм), кривизна роговицы 8,2 мм (при норме около 7,5 мм), прозрачность и чувствительность не нарушены, глубина передней камеры 4 мм (при норме около 3 мм), клиническая рефракция — дальнозоркость +5,0 дптр (при норме около 2 дптр), острота зрения без коррекции и с коррекцией +3,0 дптр равна в обоих глазах 0,8 (вариант нормы), поле зрения в пределах возрастной нормы, офталъмотонус 16 мм рт.ст. (норма), сагиттальная ось 21 мм (норма), глазное дно без патологии.

Диагноз: кератоглобус, дальнозоркость средней степени. Выписаны очки для постоянного ношения +3,0 дптр. Рекомендовано ежегодное обследование у офтальмолога в порядке диспансеризации.

Рис.186. Острый кератоконус.

Диагноз: кератоконус, неправильный миопический астигматизм, амблиопия средней степени. Рекомендована контактная коррекция. Контактная коррекция + плеоптика повысили остроту зрения до 0,7, однако через год развился острый кератоконус и была рекомендована операция, от которой родители отказались. Неоднократно вводилась аутокровь в роговицу. Состояние улучшилось.

Обнаружено следующее: острота зрения обоих глаз 0,4, коррекция зрения не улучшает, характер зрения бинокулярный, цветовое и периферическое зрение — норма, диаметр роговиц 11 мм, кривизна роговиц 6,8 мм (меньше нормы почти на 1 мм), на рефрактометре — сложный неправильный миопический астигматизм, офтальмотонус пальпаторно в норме, при измерении тонометром Маклакова — 25 мм рт.ст. (из-за малой кривизны роговицы), глубина передней камеры неравномерная и в центре глубже, чем в норме, на 1,5 мм (из-за конусообразной роговицы), сагиттальная ось глаза 22 мм (норма).

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь при воспалительных заболеваниях роговицы заключается в следующем:

• инстилляции любого анестетика для снятия болевого синдрома;
• инстилляции глазного дезинфицирующего средства;
• инстилляции растворов сульфаниламидов, антибиотиков широкого спектра действия;
• закладывание в конъюнктивальный мешок мазей с антибиотиками и сульфаниламидами;
• направление на госпитализацию в глазной стационар.

В глазном стационаре наряду с симптоматическим назначается этиологическое и патогенетическое лечение. Одновременно проводится ряд серологических, бактериологических и иммунологических исследований, позволяющих уточнить этиологический диагноз и выяснить некоторые вопросы, важные для целенаправленного лечения и благоприятного прогноза.

Следует помнить, что только систематизированная, активная медикаментозная помощь врача ребенку с воспалением роговой оболочки (кератитом) может обеспечить быстрое излечение. Необходимо прежде всего отказаться от прежней практики, когда антисептические, антибактериальные, неспецифические противовоспалительные средства (растворы, суспензии, эмульсии, мази), нейротрофические, анестезирующие и другие препараты вводили в конъюнктивальный мешок (полость) 3—4 раза в день.

Теоретические основания и практика кафедры детской офтальмологии показали, что только так называемые форсированные введения (инстилляции) в глаза препаратов способны быстро купировать воспалительный процесс в роговице и тем самым поставить преграду последующим осложнениям. Методика форсированных инстилляции медикаментов состоит в том, что капли вводят через каждые 3—5 мин в течение часа, затем делают часовой перерыв и вновь проводят аналогичные часовые закапывания с часовыми перерывами. Таким образом, в течение дня (кроме сна) форсированные часовые инстилляции осуществляют 4—6 раз в день.

Следует подчеркнуть, что форсированные инстилляции — это самый гуманный метод лечения глаз у детей, так как они почти полностью исключают необходимость в парабульбарных инъекциях медикаментов, которые и болезненны, и устрашающи для детей. Необходимо помнить, что не следует часто закапывать мидриатики (атропин, скополамин и др.), так как продолжительность их действия не менее 4-6 ч.

Перечень основных диагностико-лечебных практических навыков для овладения учащимися:

• проверка остроты зрения;
• субъективная очковая коррекция аметропии;
• визуальный осмотр глаза, выяснение анамнеза и жалоб больного;
• осмотр глаза и особенно роговицы с помощью бокового освещения или бинокулярной лупы;
• определение горизонтального диаметра роговицы;
• исследование чувствительности роговицы волоском или ватным жгутиком;
• исследование внутриглазного давления пальпаторно;
• определение конъюнктивальной и перикорнеальной инъекции по смещению, кровенаполнению, цвету гиперемии;
• окраска флюоресцеином иликолларголом;
• инстилляции капель и закладывание мазей в конъюнктивальную полость.

Набор диагностических, лечебных и наглядных средств, необходимых для практикума

Медикаменты и перевязочный материал:

• анестетики (5 % раствор новокаина, 1 % раствор дикаина);
• растворы антибиотиков, сульфаниламидов, димексида (сульфацил-натрий 30 %, димексид 10—30%, фурацилин 1:5000);
• растворы витаминов В1, В2,С, А;
• мази тетрациклиновая, солкосериловая, синтомициновая и др.;
• растворы мидриатиков (атропин 0,5 %, скополамин 0,25 %, гоматропин 1 %);
• салицилаты;
• раствор хинина 1%;
• лидаза;
• колларгол, флюоресцеин;
• стерильная вата, бинты, салфетки.

Технические средства и наглядные пособия:

• таблицы для определения зрения;
• скиаскопические линейки;
• офтальмологические лупы в13 и 20 дптр, бинокулярные лупы;
• алгезиметры;
• офтальмометры;
• рефрактометры;
• кератометры (линейки с миллиметровыми делениями);
• цветные слайды, буклеты, таблицы различных видов кератитов, их исходов, аномалий роговицы.